Після 1 квітня Україною прокотилась потужна хвиля дискусій навколо того, чи запрацювала медична реформа для закладів вторинної медичної допомоги так, як планувалось. Сторони жваво обговорювали принцип "гроші йдуть за пацієнтом", зводячи розмову до дилеми "скасувати не можна залишити", не заглиблюючись у деталі.

Практично ніхто не аналізував реформу вторинки на основі документів, якими вона, власне, і запускалась, пише Олексій Дорогань спеціально для УП.Життя.

Йдеться про закон України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" від 2018 року, постанови № 410 "Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій" та № 411 "Деякі питання електронної системи охорони здоров'я" від 25 квітня 2018 року, а також постанову № 65 про "Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році" від 5 лютого 2020 року. 

Спробуємо розібратись, які принципи медреформи закладені у законі і як вони реалізуються нині на основі згаданої постанови №65.

Що каже закон

Законом про фінгарантії визначаються, зокрема, основні принципи фінансування медичних послуг, які охрестили поняттям "гроші йдуть за пацієнтом". 

Якщо раніше умовна лікарня отримувала кошти відповідно до "приписаних" до неї за місцем реєстрації пацієнтів та кількості своїх лікарів, "прикріплених" до ліжко-місць, то за новим правилом гроші мають подорожувати за пацієнтом, вільним у виборі місця проживання та отримання послуги. 

Для цього кожна медична послуга – прийом невропатолога, видалення родимки чи шунтування серця – має оцінюватись у конкретну суму коштів за ставкою та певним коефіцієнтом, що залежить від різних умов.

Насправді, разом з принципом "гроші йдуть за пацієнтом" законом зафіксована ціла низка засад надання медичних послуг. 

Зокрема, йдеться про гарантування безоплатного надання чітко визначеного переліку послуг у визначеному обсязі, стимулювання конкуренції лікарень за пацієнта через підвищення якості послуг та вільний вибір закладу пацієнтом, а також контроль за якістю таких послуг. 

Читайте також: Практика використання клінічних протоколів в Україні позбавила доступу до сучасного лікування мільйони громадян

Закон визначає, що "гроші йдуть за пацієнтом" у вигляді п’яти видів тарифів, що формуються на основі ставок за послугу: 

• глобальні ставки – сплата медзакладам фіксованої суми за визначену кількість послуг за визначений період;

• капітаційні ставки – фіксована сума за кожного пацієнта;

• ставки на пролікований випадок;

• ставки на медичну послугу;

• ставки за результатами виконання договорів про медичне обслуговування населення медзакладом.

Таким чином, "гроші йдуть за пацієнтом" – комплексний механізм, реалізація якого має передбачати гарантований набір послуг, вільний вибір лікаря, якість та визначеність обсягу послуги, що оплачується державою. 

Закон про фінгарантії визначає, що тарифи на медичні послуги для пацієнтів визначаються МОЗ та затверджуються постановою Кабміну. 

Логічно, що, аби визначити, скільки ж коштує певна послуга, необхідно спиратись на дані: скільки пацієнтів є, якими послугами вони користуються і як часто звертаються. 

Для збору таких даних була запланована система eHealth, покликана в тому числі забезпечувати медичну статистику для необхідних розрахунків. 

Тим же законом передбачалось, що реформа вторинки буде запущена 1 січня 2020 року. 

За час до запуску реформи планували зібрати інформацію, порахувати тарифи на медичні послуги, порадитись з лікарською спільнотою, поінформувати про тарифну сітку за послуги головних лікарів медзакладів і місцеву владу, яка є власником комунальних медзакладів, дати можливість закладам підготуватись, автономізуватись та підписати договори з НСЗУ. 

Задля уникнення різкого недофінансування певних закладів охорони здоров’я, які з багатьох причин (немає потрібних фахівців, обладнання) не зможуть надавати достатній для їх існування обсяг якісних послуг і не отримають виплати з державного бюджету, тарифна сітка та специфікація (вимоги до) послуг мали бути оприлюднені до осені 2019 року – початку формування бюджетів місцевою владою. 

Це було зроблено для того, аби місцева влада самостійно вирішила, що необхідно зробити, аби пацієнти їх населеного пункту отримували послуги: 

• докупити необхідне обладнання (і тоді медзаклад зможе надавати більший і дорожчий обсяг послуг), 

• найняти чи навчити додаткового спеціаліста (аби він зміг обслуговувати специфічне обладнання чи надавати послугу, яку раніше лікарня не надавала), 

• ухвалити рішення про укрупнення закладу чи його закриття, якщо це доцільно (обслуговування трьох пацієнтів на місяць, відсутність фахівців та обладнання, що забезпечать якісне, за специфікацією, надання послуг). 

Однак, не сталося як гадалося. 

У липні в Україні відбулись парламентські вибори, 29 серпня 2019 року нове скликання парламенту призначило нову міністерку Зоряну Скалецьку, у грудні Верховна Рада ухвалила закон про перенесення старту реформи вторинки на 1 квітня 2020 року, 4 березня 2020 року міністром став Ілля Ємець, а вже 30 березня в МОЗ з’явився новий міністр Максим Степанов. 

При цьому підготовка до запуску другого етапу медичної реформи теж виглядала як спринт. 

Якщо перший проєкт вимог до медпослуг з’явився на сайті НСЗУ 18 липня 2019 року, то фінальний документ щодо специфікацій та умов закупівлі медпослуг було опубліковано лише 21 січня 2020 року, а тарифи на медпослуги – 29 січня 2020 року, за два місяці до початку запланованого старту реформи. 

Ці тарифи були затверджені у вигляді постанови уряду ще пізніше – 5 лютого, а вже 10 лютого розпочато прийом пропозицій медзакладів щодо укладення договорів з НСЗУ. 

Зрозуміло, що швидко опрацювати величезний масив пропозицій медзакладів було практично неможливо, розгляд пропозицій закладів було продовжено до 10 березня. 

Систему eHealth у 2019 році теж не було запущено в повному обсязі. Дані про кількість і характер надання медичних послуг для розрахунку їх вартості збирали у кількох пілотних закладах та містах, де підходи до реформи вторинки тестувалися у 2019 році, під час обговорень із лікарями та експертами, а також на основі даних так званої форми 20 – звітів самих лікарень за 2018 рік.

Постанова, що запустила (?) реформу вторинки

Тарифи на послуги вторинки були затверджені та оприлюднені 5 лютого 2020 року, коли Кабмін ухвалив постанову "Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році", а також були оприлюднені остаточні вимоги до закладів для надання різних послуг. 

Лікарні та місцева влада дізнались остаточно, на які кошти можуть розраховувати, враховуючи вимоги до обладнання та персоналу, менш ніж за два місяці до старту змін. 

Головні лікарі мали подати запит на виконання медичних послуг, аби укласти договір з НСЗУ, фактично менш ніж за місяць після оприлюднення тарифів. 

Постановою було передбачено, що тарифну сітку може бути видозмінено, враховуючи звітність лікарень за 2019 рік (вона мала з’явитись лише на початку березня). 

Однак, станом на зараз лютневі тарифи залишились незмінними.

У зазначеній постанові описані права НСЗУ, що укладає і може модифікувати договори на свій розсуд відповідно до чинних правил, права медзакладів, що надають послуги, а також тарифи 27 пакетів медичних послуг. 

Зупинимось на тому, як вони нараховуються.

На первинці усе залишилось, як і було: оплата сімейному лікарю здійснюється за підписану декларацію, принцип "гроші йдуть за пацієнтом", передбачений законом, дотримується.

Екстрена медична допомога оплачується за глобальною ставкою (за готовність центру екстреної допомоги надати певну кількість послуг за певний період часу) на основі капітаційної ставки (за кожного пацієнта) та даних реєстрації пацієнтів. 

Тобто, якщо ви зареєстровані у Волинській області, але проживаєте у Києві, гроші на виклик швидкої за вас залишаються на Волині. 

Однак, вважається, що дані Мінсоцу щодо внутрішньо переміщених осіб та загальні дані про внутрішню міграцію врівноважують кількість пацієнтів у різних областях.

Таким чином, базовий принцип "гроші йдуть за пацієнтом" в екстреній медичній допомозі не працює. 

Крім того, враховуючи, що обсяг фінансування центру швидкої допомоги залежить винятково від кількості населення, а не якості послуги (швидкості доїзду до пацієнта, наявності достатньої кількості транспорту та якості обладнання, завдяки якому рятують життя, кваліфікації медперсоналу), під сумнівом залишається і реалізація інших базових принципів реформи – якості наданої послуги та контролю за її наданням. Тариф на стаціонарну допомогу обраховується доволі складно, але не менш цікаво. 

Він складається із глобальної ставки (готовність надати певну кількість послуг), що розрахована за кількістю послуг за 2018 рік, ставки за пролікований випадок у 2020 році за певним співвідношенням та низки коефіцієнтів. 

За квітень, травень і червень лікарні, що надають стаціонарну допомогу, отримають 100% грошей за кожен випадок надання допомоги, що був здійснений у 2018 році. 

Липень і серпень будуть перехідними місяцями, де співвідношення глобальної ставки та ставки на пролікований випадок пропорційно змінюється. 

З вересня співвідношення глобальної ставки та ставки на пролікований випадок стане 60% на 40%. 

Що ж це означає на практиці?

Припустимо, що у вашій лікарні у 2018 році було здійснено 100 операцій, які коштують у 2020 році 1000 гривень кожна. 

Таким чином, у квітні, травні та червні за кожну подану у заявці на заключення договору операцію ви будете отримувати 100% вартості цих операцій – 1000 гривень. 

Починаючи з вересня вартість операції буде розраховуватись за формулою: кількість запланованих цього місяця операцій відповідно до інформації за 2018 рік (наприклад, 30 операцій) * 60% * 1000 грн + кількість фактично пролікованих випадків (наприклад, 50 операцій) * 40% * 1000 грн = 38 000 грн. 

Таким чином, за одну операцію НСЗУ оплатить лікарні 38 000 грн/50 операцій = 760 грн. 

Коли лікарня виконає запланований обсяг операцій (відповідно до інформації за 2018 рік їх було 100), то всі операції будуть коштувати 100*60%*1000 + 100*40%*1000 = 100 000 грн.

Одна операція, відповідно, коштуватиме 100 000 грн/100 операцій = 1000 грн. 

А тепер увага: якщо лікарня станом на жовтень здійснить всі 100 операцій (за даними звітності 2018 року), і додатково за допомогою звернуться, наприклад, ще 50 пацієнтів, вартість всіх операцій складатиме: 100 операцій * 60% * 1000 грн + 150 операцій * 40% * 1000 грн = 120 000 грн. 

Тобто, одна операція коштуватиме 120 000 грн/150 операцій = 800 грн. 

Якщо додатково звернуться не + 50, а +100 пацієнтів, не передбачених звітністю за 2018 рік, то тоді вартість усіх операцій складатиме: 100 операцій * 60% * 1000 грн + 200 операцій* 40% * 1000 грн = 140 000 грн,.

Одна операція: 140 000 грн/200 операцій = 700 грн.

Таким чином, попри потреби пацієнтів, лікарні не вигідно проводити більше операцій, ніж вона це зробила у 2018 році, бо за кожну додаткову операцію лікарня отримає тільки 40% від її тарифу. 

Тобто, лікарні по суті вигідно відмовлятися від пацієнтів і проводити рівно стільки операцій, скільки вони проводили у 2018 році.

Звичайно, у лікарні є можливість за фактом подати в НСЗУ проєкт змін до договору, але чи прийме його Національна служба здоров’я, і чи врахує для вже проведених операцій – не відомо. 

Цікавим є і так званий коефіцієнт збалансованості, який застосовується до формули розрахунку вартості послуги в стаціонарі разом із коефіцієнтом за цілодобову роботу та коефіцієнтом за складність діагнозу. 

Він знижує ставку за медичну послугу в стаціонарі в залежності від того, скільки грошей залишилось у бюджеті на медичні послуги. Тобто, тариф може стати і вдвічі меншим. 

Враховуючи все це, принцип "гроші за пацієнтом" виконується частково лише тоді, коли застосовується формула із обрахуванням пролікованого випадку, а не історичних даних за 2018 рік. 

Крім того, формула "вбиває" конкуренцію лікарень за пацієнтів, тому що їм не вигідно лікувати більше, ніж у 2018 році. 

У пріоритетних послугах, таких як допомога при мозковому інсульті, інфаркті міокарда, пологах та неонатальній допомозі принцип "гроші йдуть за пацієнтом" дотримується. 

Однак, навіть тут є питання до якості надання послуги, і ось чому.

Знайомі лікарі пояснили: гострий мозковий інсульт буває двох типів: ішемічний та геморагічний. 

При геморагічному достатньо встановити діагноз, а далі, якщо не застосовується хірургічне лікування, просто спостерігати за пацієнтом. 

У випадку ішемічного інсульту є два загальноприйнятих підходи до лікування. 

Можна ввести пацієнту ліки, що, грубо кажучи, "розчиняють" тромб, який утворився у судині (тромболізис). 

Але найкращим на сьогодні методом, за відсутності протипоказань є метод тромбоекстракції: видалити тромб спеціальними щипцями за допомогою ангіографа. 

Тобто, існує три медичних способи допомоги при інсульті, які коштують дуже по-різному і мають різні вимоги до обладнання: в одному випадку треба ліки і КТ, в іншому – щипці вартістю близько 50-80 тисяч грн при оптовій закупівлі, ангіограф та фахівець, який вміє робити тромбоекстракцію. 

Тариф на лікування мозкового інсульту складає 19 000 грн за випадок. Таким чином, лікарня опиняється перед вибором: лікувати методом тромболізису, що дешевший за тариф і менш вимогливий до персоналу та обладнання, чи застосовувати більш надійний та ефективний метод тромбоекстракції, який набагато дорожчий за тариф і вимагає наявності коштовного обладнання. 

У цьому разі якість надання життєво важливої послуги може "кульгати" через вибір методу. 

Тариф на пологи становить 8000 грн. Однак зі специфікації послуги не зрозуміло, що саме у неї входить. 

Чи можна за запропоновані державою 8000 грн домовитись про пологи з конкретним лікарем, чи цей тариф покриває лише пологи з черговою бригадою? 

Якщо жінка бажає народжувати з конкретним лікарем, чи має вона право офіційно за це доплачувати, якщо законом про фінгарантії не передбачене співфінансування медичної послуги? 

На практиці така невизначеність стимулює існування неформальних платежів лікарям, на які пацієнтки погоджуються, бажаючи отримати якісну послугу із заздалегідь обраним лікарем.

Загалом специфікація послуг чітко не визначає, чи входять до них певні витратні матеріали (якщо бинт, то який, чи входить постіль, чи ні тощо), яким способом проводитиметься певне хірургічне втручання (згадаймо мозковий інсульт), скільки стентів потрібно, аби надати якісну медичну допомогу під час інфаркту (стенти закуповуються централізовано, однак пацієнт може не знати, чи є стенти у наявності в лікарні, і на незаконну вимогу лікаря "придбати" стент). 

Абстрактність специфікації медичної послуги сприяє корупції, яку реформа вторинки мала б знищити. 

Послуги поліклінік (візит до спеціаліста – невролога, ЛОРа тощо), амбулаторні операції (видалення родимки) та діагностика до них (кардіограма, УЗД) обраховуються за глобальною ставкою на базі даних про візити до поліклінік за 2018 рік. 

Тобто, поліклініка отримає стільки грошей, скільки коштує кількість наданих нею послуг у 2018 році помножених на тариф послуги у 2020 (а це 49 гривень). Тут, звісно, принцип "гроші йдуть за пацієнтом" не дотримується.

У випадку пріоритетної діагностики (колоноскопія, гастродуоденоскопія, бронхоскопія), до якої висуваються певні вимоги якості (обладнання, спеціалісти), тариф обраховується за послугу, тобто, гроші йдуть за пацієнтом. Але винятково тоді, коли медзаклад має певне обладнання з певними характеристиками. 

Припустимо, комунальна поліклініка має обладнання для проведення гастроскопії, однак цей гастроскоп не має відеофіксації. У цьому разі за гастроскопію поліклініка отримає 49 гривень. 

Якби вона мала інше обладнання з відеофіксацією – то отримала б 749,52 гривні. 

Таким чином, оновивши обладнання, можна отримати в 15 разів більше грошей за одну послугу. Але для цього господарі поліклініки – місцева влада – мають знайти кошти. 

Послуги гемодіалізу, хіміотерапії та лікування онкології вираховуються за глобальною ставкою за 2018 рік. 

Як ми вже знаємо, це означає, що лікарня отримує гроші за фіксовану кількість послуг на основі звітів цих же лікарень за 2018 рік, тобто принцип "гроші йдуть за пацієнтом" вкотре не працює. 

Якщо у 2020 році з’явився новий пацієнт, якому слід проходити гемодіаліз у середньому тричі на місяць, то лікарням, де з 2018 року є певна кількість пацієнтів, буде не вигідно його лікувати, оскільки вони скоріше за все не отримають за нього кошти. 

Крім того, у цьому разі порушуються принципи вільного вибору медзакладу та конкуренції за пацієнта: пацієнтів відправлятимуть до тих закладів, де вони лікувались раніше, або просто відмовлятимуть у послузі.

У психіатричній меддопомозі принцип "гроші йдуть за пацієнтом" також не дотримується, бо використовується глобальна ставка за готовність надання послуг на підставі звітності 2018 року.

У лікуванні ВІЛ, наркозалежності, паліативній допомозі, медичній реабілітації – інший підхід, оскільки застосовується капітаційний тариф, але він знову формується на основі даних лікарень 2018 року. 

Тобто змінити лікарню чи отримати допомогу пацієнту понад зафіксовану на 2018 рік кількість, виходить, неможливо?

Загалом, 16 із 27 пакетів медпослуг не відповідають основоположному принципу "гроші йдуть за пацієнтом". 

Люди не знають, де отримати допомогу

Як ми вже знаємо, закон про держфінгарантії зафіксував важливий принцип вільного вибору лікаря. Розберімося, чи реалізований він на практиці відповідно до постанови.

Для того, щоби отримати послугу вторинки (наприклад, гастроскопію), пацієнт повинен отримати направлення від сімейного лікаря. 

У цьому направленні буде вказана конкретна послуга, але не вказана лікарня, де її можна отримати, оскільки ж вибір має бути вільним. 

Але яким чином пацієнтові дізнатися, куди саме йти за послугою?

Поки система eHealth з електронними направленнями не працює, пацієнт має взяти папірець-направлення і почати шукати медзаклад, який надасть послугу вторинної медичної допомоги, на сайті Нацслужби здоров’я, яка платить лікарням гроші за послуги. 

Теоретично у вкладці "Громадянам" мав би бути зрозумілий алгоритм, який би показував, яким чином зрозуміти, до якого пакету належить послуга з направлення, де взагалі шукати заклад мого міста чи області, законтрактований надавати пакет послуг, і як записатись на послугу. У реальності там є лише карта закладів первинки. 

Можливо, у нетрях сайту десь є необхідна інформація, але пацієнту необхідно розуміти, де її шукати і як читати. Такому пацієнтів поки не навчили. 

Якщо ж пацієнту вдалося знайти на сайті НСЗУ карту закладів, законтрактованих на спеціалізовану допомогу, все одно не зрозуміло, як йому дізнатися, які саме послуги в якому пакеті. І чи надає лікарня саме цю послугу. 

Наприклад, якщо йому потрібна планова холецистектомія (видалення жовчного міхура), то чи всі лікарні, законтрактовані на хірургічний пакет, надають цю послугу? 

Адже там можуть бути і заклади ЛОР-хірургії, і офтальмологічні, і будь-які інші спеціалізовані.

Отже, пацієнт не розуміє, куди ж "нести" гроші, які за ним ідуть. Відповідно, він або спитає поради лікаря первинки, який виписав направлення, або піде до тієї лікарні, яку давно знає. 

Ця лікарня може як не мати контракту на послугу, потрібну пацієнтові, так і мати контракт, але через абстрактність специфікації може просити пацієнта доплатити за неї. 

Крім того, попри зафіксоване у законі про медгарантії право пацієнта вільно обрати лікаря, на практиці вторинки пацієнт теоретично може обрати лікарню, але не лікаря. 

Читайте також: Кінець реформам. Початок епохи бідності?

І лише в реєстратурі, за умов доброї волі закладу, йому дозволять звернутися до певного лікаря. 

Опосередковано це означає, що зарплата лікаря взагалі не залежить від того, скільки пацієнтів приходять саме до нього, а від того, як вирішить головний лікар. Та як буде зазначено у колективному договорі.

Підсумовуючи, стан розпочатої у 2020 році реформи вторинки можна описати десь так:

• гроші не завжди ходять за пацієнтом і подекуди залишаються прикріпленими до 2018 року;

• пацієнти не знають, як отримати послугу;

• вільний вибір лікаря сумнівний;

• пацієнт і лікарня не знають, що точно входить до послуги, яку оплачує держава, а за що можна офіційно просити доплату (обсяг послуг гарантований, але не визначений);

• зарплата лікаря може і не залежати від кількості пацієнтів.

Таким чином, слід визнати, що правильні та необхідні системі охорони здоров’я принципи "гроші йдуть за пацієнтом", "вільний вибір лікаря", "якісна послуга та контроль за її наданням" не завжди забезпечуються постановою № 65. 

І тому, аби реформа відбулась, як було заплановано законом, необхідні зміни.

Підписуйся на сторінки UAINFO у Facebook, Twitter і YouTube