В конце августа впервые за долгое время Украина появилась в заголовках международных СМИ вне военно-политического контекста. Но прославилась наша страна не самым приятным образом: сообщили о двух случаях полиомиелита в Закарпатской области. Причина - крайне низкий уровень вакцинации детей.

Наряду с эпидемией туберкулёза и ВИЧ-инфекции, эти факты красноречиво свидетельствуют о состоянии здравоохранения в Украине: и оно плачевно. Вместе с тем в обществе есть запрос на реализацию пресловутой ст. 49 Конституции о бесплатном здравоохранении. С другой стороны, медики недовольны низкими зарплатами и мечтают о введении платной медицины по американскому образцу, считая, что именно так они наконец-то смогут зарабатывать достойно. Согласно опросам, 87% украинцев недовольны работой отечественной системы здравоохранения, а значит: систему надо менять.

Страх страхования

Как именно менять - другой вопрос. Энтузиазм по поводу полностью платной страховой медицины, не всегда разделяют в западных странах, в т.ч. и в тех же США. 15% населения (в отдельных штатах - до 27%) не имеют медицинской страховки и лишены даже базового медобслуживания. Реформа здравоохранения, инициированная Бараком Обамой, должна вскоре улучшить положение дел и там: государство наложило на работодателей более жёсткие обязательства относительно оплаты медицинской страховки для работников, страховым компаниям запретило брать больше денег с граждан группы риска (например, имеющих хронические заболевания), а уязвимым слоям населения начало субсидировать страховку.

В большинстве же европейских стран действует система обязательного медицинского страхования (ОМС), принципы которой ближе не к деятельности частных страховщиков, а к другим видам социального страхования, которые есть и в Украине - например, страхования на случай безработицы, от несчастных случаев на производстве, других взносов, которые регулярно взимают с заработной платы каждого человека.

Очень похожая на Украину по ряду параметров страна - Польша. Поляки начали реформирование в конце 1990-х. По данным аналитиков Информационной кампании «Сильнее вместе!». В 1999 г. было создано 17 больничных касс, они собирали страховые взносы и конкурировали между собой. С 2003 г. их объединили в единый Национальный фонд здравоохранения. Службы социального страхования собирают взносы с зарплат, передают их Фонду, который платит за все медицинские услуги.

В целом, расходы на здравоохранение, составлявшие в 1995 г. 5,5% ВВП Польши, к 2009 г. выросли до 7,4%. 70% этого финансирования обеспечивает государство, главным образом через обязательное страхование (84% публичного финансирования, остальное платит госбюджет и местные бюджеты).

В то же время, 22% финансирования здравоохранения - это частные расходы. В 2013 г. 1,5% ВВП уплатили непосредственно польские домохозяйства. Это самый высокий в ЕС уровень частного финансирования. Половина населения считает медицинские услуги слишком дорогими. Такая ситуация сложилась из-за коммерциализации медицинских учреждений, когда государственная система страхования гарантировала населению определённую корзину бесплатных медицинских услуг, но не более того, чтобы получить больше услуг - надо дополнительно их оплатить.

С другой стороны, в Украине население платит и того больше, а коммерциализация, хоть и "подпольная", давно уже идёт полным ходом. Общие расходы на здравоохранение в 2012 г. в Украине составили 7,6% ВВП, при этом из госбюджета - лишь 4,4%. Такой уровень финансирования считается приемлемым для Восточной Европы, но проблема в том, что сам ВВП в Украине катастрофически малого размера. То есть, в абсолютных цифрах страна с таким населением должна выделять намного больше средств на публичное здоровье. С другой стороны, задача реформирования здравоохранения в Украине заключается не в том, чтобы увеличить расходы населения на медицинские услуги, а наоборот, сократить их - или по крайней мере не допустить их дальнейшего роста и ввести их в легальное поле.

«Мы хотим "все". За это ничего не заплатить, и чтобы нас еще встречали и провожали с улыбкой. Ожидания людей не соответствуют их вкладу в обеспечение медицины, - считает северодончанин Николай Голик, - В платном медицинском заведении я плачу значительные (как для меня деньги) и получаю качественные (как на мой взгляд) медицинские услуги. За качество в медицине нужно платить много. Бесплатная медицина может быть только для малообеспеченных людей. Считаю, что нужно популяризовать страховую медицину, ввести налоговые льготы для граждан выбравших страховую медицину, допустить на рынок медуслуг частные компании и др.». - исчерпывающе описывает свои ожидания северодончанин корреспонденту Информационной кампании «Сильнее вместе!».

Газета из Селидово «Інформатор» провела опрос для Информационной кампании «Сильнее вместе!» (230 респондентов). Более 56% селидовчан - за страховую медицину, 40% хотят, чтобы она и дальше оставалась «бесплатной», остальные не определились или видят развитие отрасли по-своему.

Согласно опросу жителей Мариуполя корреспондентом Регионального пресс-центра «Сильнее вместе!» процент с дохода, который респонденты готовы отчислять «на медицину» колеблется от 5 до 7 % на медицину. «Но за эти деньги они ожидают, что в больнице им не придется платить за каждое движение медперсонала и базовые медпрепараты и инвентарь (перчатки, шприцы, бинт).» - добавляет мариупольский корреспондент «Сильнее вместе!».

Главврач бывшей поликлиники №5 города Харькова Сергей Златопольский впрочем считает, что о введении страховой медицины говорить пока рано: «Экономика нашего государства пока неготова, да и люди не готовы к дополнительным отчислениям с зарплаты. Когда закончиться АТО, страна оправится от экономических потрясений, заработает экономика. Сейчас мы в процесе построения нового государства, а значит и медицины. Мы стараемся строить медицину по европейскому образцу, но пока все же нам мешают финансовые трудности».

Указания из центра

В марте 2015 г. эксперты и чиновники разработали Национальную стратегию построения новой системы здравоохранения на 2015-2020 гг. В ней предусмотрено введение обязательного медицинского страхования. Как и в Европе, предполагается "универсальный нестраховой пакет" медицинских услуг, который гарантирован для всех. В нём будут базовые услуги: скорая помощь, прививки, редкие или социально опасные болезни. Помимо этого, разработан будет государственный, или социальный пакет, который объединит более широкий набор бесплатных услуг для уязвимых групп населения. Всё остальное будет финансироваться за счёт ОМС.

Как воплотить реформу в жизнь - большой вопрос. Сейчас доходы населения и без того крайне низки, и любое усиление налогового бремени будет воспринято крайне негативно - особенно если учесть огромные размеры пенсионных отчислений, которые мы сегодня платим со своих зарплат. Понимая это, авторы реформы допускают, что для введения страховой медицины ещё не настал момент, и предлагают сосредоточиться на других направлениях реформ.

Организация реорганизации

На данный момент под медицинской реформой чаще всего подразумевают на практике реорганизацию системы предоставления медицинской помощи: оптимизацию сети больниц и поликлиник и выделение дополнительной ступени - амбулаторий, или "семейных врачей". Соответствующие мероприятия проводятся с 2011 г., когда В ряде регионов в 2011 реорганизацию провели в качестве эксперимента.

Сама же система построена на вполне чёткой логике: семейный врач служит первым звеном в цепочке медучреждений, с которым должен встречаться пациент, и в большинстве случаев он же и последнее звено. Большинству пациентов, обращающихся за медицинской помощью в поликлинику, на самом деле помог бы обычный терапевт, достаточно квалифицированный для того, чтобы провести осмотр, диагностировать тривиальное ОРВИ и выписать рецепт. Но нынешняя система, при которой люди идут в поликлинику с насморком, заставляет впустую расходовать рабочее время квалифицированных медиков. Лишь 25-30% медицинских услуг в Украине предоставляется на первичной ступени медицинской помощи - остальные считают, что им должны помочь в поликлинике, а то и в больнице. Для сравнения, в Британии на семейных приходится 90% предоставляемых услуг. В Нидерландах - 93%. Зарплата такого врача в Британии вдвое выше, чем у терапевта, и в полтора раза выше, чем у хирурга. Дело в том, что помимо чисто медицинских знаний и умений, он должен обладать рядом других навыков: уметь общаться с людьми любого возраста, знать всех своих "клиентов" поимённо и помнить об историях болезни каждого, быть почти что членом семьи для них.

Те, у кого семейный врач обнаружит проблемы, находящиеся вне его компетенции, получают от него направление к специалисту. Таким образом ресурсы используются более рационально, чем при ныне действующей системе.

В Северодонецке первый этап реформирования был завершен еще в августе 2013 года.

«С начала года все станции скорой помощи были переданы на баланс области. И на вызов стала приезжать ближайшая бригада, а не та, которая обслуживает этот район. Например, раньше, в такие поселки, как Пурдовка, Александровка неотложка выезжала из Новоайдара, при этом дорога занимала полчаса. А скорая из Северодонецка не имела права выехать на вызов, даже в экстремальных случаях. А сейчас все близлежащие населенные пункты включены в обслуживание Северодонецкой подстанции скорой помощи. Она принимает вызов «103» и направляет карету, которая находится ближе всего к пациентам. Медики могут приехать к ним уже через 5-10 минут.» - пишет региональный корреспондент «Сильнее вместе!» Татьяна Вергун.

Впрочем, северодончане отмечают и «минусы» не так самой реформы, как особенности имплементации на местах. Для многих жителей оказалось сложно перестроится на новую систему посещения врачей и поменять привычки

Сетуют и на непродуманную систему приема посетителей в новых реалиях. «Нет отдельного входа для детей, рядом проходит прием взрослых больных, и сразу же рядом с кабинетами детских педиатров находится онкологическое отделение. Только один пеленальный столик на огромное количество детей, недостаточно мест для ожидания в очереди..» - жалуется северодончанка, мама годовалого ребенка.

В Северодонецке добавилось трудностей в связи с военными действиями.

«Медицина 3-го уровня, осталась в Луганске, и теперь недоступна» - констатирует Татьяна Вергун.

«Пока мы лишены возможности получать более квалифицированные медицинские услуги при лечении сложных заболеваний. И здесь большую проблему составили местные чиновники. Проблемы с внедрением медицины третьего уровня в виде восстановления областной больницы на территории Северодонецка, начались еще при бывшем губернаторе Геннадии Москале. Несмотря на борьбу за создание на базе северодонецкой больницы, огромные средства, финансовые и материальные, а также кадры, «уплыли» в соседние Лисичанск и Рубежное.», - делится проблемами один из врачей Северодонецка.

В Северодонецке сетуют: не хватает квалифицированных кадров. Хотя по словам Егора Маслова, «многие врачи с оккупированных территорий, готовы переехать как только для них будут рабочие места.»

А в Рубежном благодаря медикам-переселенцам удолось даже повысить уровень медобслуживания.

«В Рубежное переехали несколько кафедр медицинского университета. Они консультируют наших врачей, мы даем им помещения для теоретических и практических занятий. Преподаватели подрабатывают у нас, помогая ликвидировать дефицит кадров. На базе нашего медгородка расположилось хирургическое отделение областной больницы. От этого уровень медицины в городе только увеличился.» - говорит Михаил Прокоенко, начальник управления здравоохранения в Рубежном.

Кроме того, в результате реформы медучреждениям будут предоставлять финансовую автономию. Та плата, которая сейчас маскируется как "благотворительные взносы", будет легализирована, подотчётна и облагаема налогами. Если какое-то количество бюджетных денег главврачу в этом году удалось сэкономить - он может их использовать в следующем году и не должен возвращать эти деньги в бюджет.

Михаил Прокопенко, рассказывает, что нынешние сложности с финансированием мотивируют активнее работать со спонсорами и международными фондами. «Мы смогли выиграть большой грант по программе ПРООН, который подразумевает капитальный ремонт в инфекционном отделении. Там по-крупному ничего не ремонтировалось очень долго. По другой программе ООН больница получила современный электрокардиограф, детский аппарат УЗИ, кювез для новорожденных, дефибриллятор и другое важное оборудование. - В город переехало около 2000 семей. В том числе, инвалиды, требующие постоянного ухода».

Карманная медицина

Один из критических последствий недофинансирования медицины - низкая зарплата медработников. Более того: на протяжении последних двадцати лет доходы медиков падали - не только в абсолютном измерении, но и относительно доходов других граждан. Если в 1995 г. в медицинской отрасли средняя зарплата чуть превышала среднюю по стране, то сейчас составляет лишь 70%. Таким образом, профессия, которая является престижной и высокооплачиваемой в большинстве стран мира, в Украине становится уделом тех, кто не нашёл себе лучшего применения.

Заработная плата в Мариуполе у семейного врача и медсестер, без учета стажа, на 100-150 гривен выше, чем у обычного врача - это 1800-2000.

«Думаю, что если бы медработникам платили достойно, то тогда что-то бы изменилось. А так все ждут, что ты им дашь 20 или 30 гривен и тогда они дадут талончик», - рассказывает мариупольчанка Марина Урсул.

Подтверждает слова госпожи Урсул и студент-медик Назар Пузанов из Южного (Одесская обл.): «Не хватает всего. Как человек работающий, могу сказать, что все обвинения в коррупции в медицине не о нас. У нас все-таки город маленький и все друг друга знают, поэтому никаких вопиющих нарушений законодательства нет в этом плане, но, действительно, людям банально не за что жить. Поэтому, естественно, принимаются благодарности. Хотя зачастую и стыдно, потому что человек, поступая в больницу, покупает не только медикаменты, но и часто вещи первой необходимости. И винить в этом даже местные власти - глупо, потому что бюджет перераспределяется в Киев» - сокрушается медик.

В Украине "подпольная" коммерциализация давно уже идёт полным ходом. Общие расходы на здравоохранение в 2012 г. в Украине составили 7,6% ВВП, при этом из госбюджета - лишь 4,4%. Такой уровень финансирования считается приемлемым для Восточной Европы, но проблема в том, что сам ВВП в Украине катастрофически малого размера. То есть, в абсолютных цифрах страна с таким населением должна была бы выделять намного больше средств на публичное здоровье. С другой стороны, задача реформирования здравоохранения в Украине заключается не в том, чтобы увеличить расходы населения на медицинские услуги, а наоборот, сократить их - или по крайней мере не допустить их дальнейшего роста и ввести их в легальное поле.

Большой плюс, который видят врачи в реформе - это увеличение заработной платы тех семейных врачей, которые пользуются «популярностью» у пациентов. Ведь сейчас заработная плата не зависит от квалификации и количества принятых пациентов.

Глобально реформа медицины по европейскому образцу сводиться к тому, что финансовые потоки должны стать более прозрачными, а значит и медик, и пациент будут отчетливо видеть связь между оплаченным счетом и полученными услугами, а медик - между заработанными и вложенным трудом.