Симферополь - Сегодня крымские власти ловят крымчан на довольно примитивную удочку – вся крымская медицина и обслуживание в больницах уже бесплатные, «за нас заплатила Россия», утверждают они. И действительно, в государственных больницах сейчас денег не берут. И от крымчан даже уже поступают жалобы о том, почему частные клиники оказывают услуги за деньги. Врачам не только установили по крымским меркам «высокую» зарплату в 30-40 тысяч рублей, но и окружили жестким контролем: одна жалоба пациента или донос коллеги практически без проверки гарантирует немедленное увольнение. А дальше «власть» обещает – с 1 января 2015 года вся медицина в Крыму и дальше будет бесплатной, только нужно для этого всем получить полисы обязательного медицинского страхования. Так ли на самом деле? Что здесь правда, а что примитивный обман?

К этим обещаниям с радостью присоединяются сотрудники страховых компаний и вновь созданных по российской системе территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), которым поголовное страхование более 2 миллионов крымчан сулит баснословные прибыли. Платить то будут все работающие, а за неработающих заплатит бюджет, но лечиться-то будут не более 2-3%, ну от силы 5% жителей! Например, «и.о. директора территориального фонда ОМС Республики Крым» Наталья Старцева, статьи которой опубликовали несколько газет, убеждает, что полис дает много разных преимуществ, в том числе «лечиться бесплатно». Центральный банк России уже выдал лицензии пяти страховым компаниям для работы в Крыму, но фактически работают только две. Примечательно, что и рекламные статьи в газетах, и призывы по радио и телевидению, равно как и сведения на сайтах самих страховых компаний, ограничивается информацией о порядке выдаче полисов, но в них нельзя найти сведений, какой именно пакет услуг входит в данный полис, что бесплатно, а что платно, сколько стоит этот полис, какие суммы денег за ним стоят и за что именно.

Сегодня в Симферополе можно наблюдать такую картину. В помещении по адресу ул. Карла Маркса, № 29, полно людей, многочисленные очереди к операторам пункта выдачи полисов ОМС страховой компании «ООО «СМК «Крыммедстрах». На другой стороне той же самой улицы Карла Маркса, но в цоколе дома № 34, где разместился пункт выдачи полисов «ООО «Крымская страховая медицинская компания», очередей нет, в комнату заходят всего 3-4 человека, которые тут же обслуживаются операторами. Секрет в том, что первая страховая компания видна всем прямо из улицы, а вторая размещена в глубине двора и пройти к ней можно только преодолев шлагбаум на входе. Уже одним этим нарушается, как видим, свобода выбора страховой компании гражданами.

И если вам не понравится ваша страховая компания, то сменить ее, перейдя на другую сторону улицы, вы сможете только не реже, чем раз в год. Но в данной компании полис можно заказать даже по интернету. Операция продолжается не больше 3-4 минут: у клиента берут паспорт, вносят его данные в готовую форму заявления о выборе страховой медицинской организации в компьютере, распечатывают ее на принтере на листках с уже готовыми печатями, подписывают, и – будь здоров, не болей. За готовым полисом на бланке нужно зайти примерно через 20-30 дней. Ты застрахован. Клиенты компании даже не догадываются спросить, какие услуги гарантирует им только что приобретенный полис, а какие нет? Все верят – теперь и в 2015 году тебя везде и всегда будут лечить бесплатно? А вот и не так…

Бывает ли вообще бесплатная медицина?

Сегодня крымчане об этом, как и граждане в бывшем Советском Союзе, декларировавшем бесплатную медицину (как и образование) не задумаются. Но если бы медицина была реально бесплатной, то с чего бы платилась зарплата врачам, фельдшерам и медсестрам, за что бы содержались больницы, кто бы оплачивал производство лекарств, и откуда бы взялось еще много чего в сфере охраны здоровья? В странах всего мира, каким странным не покажется это утверждение, медицина содержится за счет граждан этих стран, и по-другому не бывает. Только формы сбора средств на содержание медицины бывают разные – справедливые и не очень, эффективные и не совсем, коррупционные и не криминальные. Причем, если говорить о системах страховой медицины, то она бывает двух видов – обязательная и добровольная. В России внедрена обязательная система, хотя в мире она применяется очень редко, значительно более распространена добровольная, и ее структура совершенно иная…

Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: Бисмарка (немецкая), Бевереджа (английская) и Семашко (советская). Советская модель здравоохранения, сейчас подвергается справедливой критике, и надо сказать, что никогда она не была прогрессивной, но ее заслуга заключается в том, что в первой половине ХХ века только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. Многие страны изучали опыт советской модели, и хотя ВОЗ и рекомендовала использовать отдельные ее элементы, но в целом от нее все отказывались.

Декларированное в Конституции СССР право на бесплатную медицинскую помощь носило исключительно политический пропагандистский характер. При этом тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели. Более того, в СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей СССР резко вырвался вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР).

Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения. Экстенсивное строительство больниц и выпуск вузами ненужного количества врачей, привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией  – 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической.

Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки, а вторым – водку за 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности. И недостаток нынешней российской системы заключается в том, что она является просто закамуфлированной системой Семашко, уже приведшей советское здравоохранение к краху.

По методу финансирования системы здравоохранения подразделяются на три вида. Первый – системы здравоохранения, финансирование которых основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия), где признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Второй – основным источником финансирования является социальное страхование. В этих системах (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария) государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. И третий – системы, основанные на социальном страховании, основным источником которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ). Какие же особенности российской системы обязательного медицинского страхования, внедряемой в Крыму?

Суть «крымского обмана»

«Основной источник формирования средств ОМС это страховые взносы, который уплачивают работодатели за работающих граждан, при этом они не удерживаются из заработной платы, а начисляются сверх нее, по общему правилу размере 5,1% от зарплаты. Страховые взносы за неработающих граждан, к которым относятся дети, пенсионеры, базработные, будут выплачиваться из бюджета Республики Крым» – разъясняет Наталья Старцева. В этой детали и кроется обман российской системы. Создается пропагандистское впечатление, что глупые крымчане, оплатившие заранее и с лихвой свое медицинское обслуживание, должны быть еще и безмерно счастливы от того, что правительство, якобы, щедрой рукой «одаривает» их «бесплатными» медицинскими услугами.

Если так мыслить, то и советская система была, по сути, тотально страховой, поскольку за всех граждан платил бюджет, только что полисы никому не выдавались из-за их ненадобности. Полисом был, по сути, сам паспорт и прописка в том или ином «медицинском участке». Тем более, что и в СССР существовал Фонд страхования на случай потери трудоспособности, из которого работникам оплачивались больничные.

Сейчас стали выдавать полисы, а платит все равно бюджет или работодатели. Причем, если работодатель государственная организация, то медицинский налог все равно выплачивается из бюджета, только из той его чести, которая уже положена на счет этой организации и является фондом заработной платы. А если работодатель частный бизнесмен или акционерное общество, то налог на медицину выплачивается все равно из той части его бюджета, которая представляет собой фонд зарплаты.

Получается то же, что и в СССР – вместо того, чтобы выплатить работнику полную зарплату, часть ее удерживается на содержание так называемых общественных фондов потребления (в СССР), или тех же фондов ОМС (в России и теперь в Крыму), который в данном случае представляет и Наталья Старцева. Смысл в том, что если бы эта часть выплачивалась самому работнику, то он бы тратил ее разумно и продуманно, по своему выбору, а если она передается неким посторонним лицам, то она, как не своя, расходуется на усмотрение государства, часто совершенно не эффективно.

Выходит, что есть люди, которые много зарабатывают и почти никогда не болеют, но исправно платят на содержание медицины «для того парня», а есть «тот парень», который практически никогда не работает, а все время болеет, и тратит (потребляет) заработанное другим гражданами. А есть еще и особый вид пациентов (представители властной элиты, которых обслуживало специальное Четвертое главное управление Минздрава), а также члены их семей, которые брали из этих фондов не просто большой ложкой, но и без всякой меры и надобности. Ведь даже в случае системы добровольного медицинского страхования, если работодатель предлагает работнику социальный пакет, в который включается и медицинская страховка, то она выплачивается не из заработной платы работника, а из доходов работодателя.

В чем несправедливость?

За последние дни я изучил множество систем здравоохранения и все разнообразие систем его финансирования: Германии – признанной ВОЗ самой эффективной системой, США – где тратится на охрану здоровья всей нации от 16 до 19% от ВВП, хотя в России всего 1—3 %, Франции – которую ВОЗ признала лучшей в мире, а также Израиля, Нидерландов, Финляндии, Швеции, Великобритании, Аргентины, Канады, Австрии и многих других. И везде считается прогрессивным, если гражданин самостоятельно вносит некую плату (в виде налога, добровольного взноса, целевой уплаты и т.д.), а еще лучше, если не вообще в фонд, а на свой личный счет, который также расходует продуманно и эффективно. То есть везде превалирует добровольные системы медицинского страхования, хотя они также бывают довольно разнообразными. Но смысл в том, что «я лечусь, и я же плачУ», и совсем не считаю, что меня лечат бесплатно, а, следовательно, могу предъявить претензии и требования. В российской же системе, как и в советской, которые только притворяются «бесплатными» для клиента, на самом деле никаких претензий предъявить нельзя – а что же вы хотели от «бесплатного» лечения? Даром лечиться – это значит лечиться даром, говорили в Советском Союзе…

Совершенно непонятно, почему даже в законах Российской Федерации обязательное медицинское страхование называется «бесплатным», хотя точно его надо бы назвать «оплаченным заранее и без необходимости». Во-первых, ОМС не признают частные медицинские учреждения. Во-вторых, в самой «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» предусмотрено, что «в рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях». Оказание иных видов помощи не является бесплатным.

В то же время, программа содержит средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы затрат на нее. Так, она предусматривает что «бесплатное» обслуживание распространяется на 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо в год, на 2,75-2,99 посещений в год на 1 застрахованное лицо, а в условиях дневных стационаров не более 0,7-0,9 случая госпитализации на одно застрахованное лицо, или же в среднем 0,3-0,4 койко-дня в год. Установлены и нормативы финансирования «бесплатного лечения». Например, средние нормативы финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи – 1507,4 рубля, на 1 посещение с профилактической и иными целями за счет средств обязательного медицинского страхования – 318,4 рубля, на 1 обращение по поводу заболевания за счет средств ОМС – 932,8 рубля, на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме – 407,6 рубля и так далее.

А это значит, что не только сами больницы, но еще и страховые фонды и страховые фирмы будут бороться за сокращение «государственных расходов». Зачем вам удобные кровати, красивые тумбочки, мебель в больнице, достаточно и дешевых железных кроватей, стандартной мебели. Зачем вам удобный туалет и эстетическое оформление – достаточно и стандартной коридорной системы. Зачем вам дорогие и эффективные, тем более зарубежные, лекарства – достаточно простого анальгина и йода. Зачем вам новое, но дорогое, более эффективное медицинское оборудование, если и устаревшее хоть и через пень-колоду, но еще работает?

Расписано все, но никто из крымчан этого не знает, слово «бесплатно» заслонило здравый смысл и разумный подход. Местная пропаганда расхваливает, по сути, старую советскую систему как самую лучшую в мире и прогрессивную, хотя на самом деле это далеко не так. Дело в том, что Россия пошла самым легким и незамысловатым путем – обязательную систему медицинского страхования ввести легче всего, для этого нужно принять закон, разработать программу, а страховые конторы и фонды, подталкиваемые запахом практически дармовой прибыли, тут же создадутся сами. Обязательная система может быть создана в считанные месяцы, а то и недели. Но она игнорирует пожелания, потребности и вкусы застрахованного лица, в ней доминирует потребности государства, которое опять берет деньги за потенциальную привычку людей болеть, а не за конкретные услуги. И хотя система такой медицины и называется рыночной, но в ней нарушается главный принцип справедливости рынка – гражданин платит только за потребленные услуги и товары, а если он не потребляет – так он и не платит. При ней будут платить все, а лечиться будут единицы.

В то же время добровольная система медицинского страхования (ДСМС), которая полностью учитывает потребности и интересы застрахованного лица, и которая создается в Украине, должна формироваться годами, и внедряться активными организационными усилиями власти. Такая реформа в Украине во многом Партией регионов только декларировалась, а на самом деле органам власти было выгодно сохранять условия, при которых в Конституции было записано, что медицина бесплатная, а на самом деле она оставалась четырежды платной. Граждане платили на медицину один раз при уплате налогов, второй раз при посещении больницы в добровольный фонд, третий раз в форме взятки врачу, четвертый раз при покупке лекарств.

Это было выгодно таким членам Партии регионов как бывший министр здравоохранения Крыма, который в «региональное» время занимался не министерством и не медицинским обслуживанием крымчан, а больше созданием частной клиники, прославившейся баснословными ценами на лечение и низкой его эффективностью. Он как министр, не был заинтересован во внедрении добровольной страховой медицины в Крыму, потому, что она бы поломала ему весь его преступный бизнес на болезнях крымчан. Сейчас он не министр, но и нынешнему министру голову ломать не надо – введение обязательного медицинского страхования, а не добровольного, с лихвой «решило все проблемы». Принцип «даром лечиться – значит лечиться даром» и далее торжествует, не зря Крым и сейчас называют осколком совка…