Сьогодні, дивлячись на те, як гасне життя ще одного італійця, я подумав про всі ті дні, протягом яких ми були неефективні, не помічаючи очевидні речі, пише Гліб Бітюков в блозі для НВ.

Україна перегорнула сторінку історії сємашківської медицини, прийнявши в 2017 році закон "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення". В світі все міняється. Вже немає фотоплівок, на які ми тривалий час знімали свої пам’ятні події, немає аудіокасет та компакт-дисків. Змінюється все, і медицина Сємашка застаріла ще більше, ніж бабусин улюблений сервіз, який ми ніяк не наважимось викинути.

Модель організації системи охорони здоров’я варто було змінити ще 20 років тому, на початку нашої незалежності, але всім було настільки комфортне життя в самообмані, або в обмані інших, що робити це не хотілося. Тим більше, що відповідальними за ці зміни були якраз ті, хто найбільш вдало пристосувався в існуючій системі та отримував від неї найбільші прибутки. В світі, де все вирішує клієнт, де економіка будується за принципом максимально ефективного використання наявних ресурсів, державна система власності на все – лікарні, обладнання, працівників – так само не має майбутнього, як і "старі технології".

Існуюча в Україні система охорони здоров’я створила медичні монополії у вигляді окремих лікарень або лікарів, які здатні працювати окремо, але не можуть працювати в системі, центром якої є пацієнт. Ці монополії блокують розвиток конкуренції та підміняють економічний механізм адміністративним диктатом.

Як Італії вдалося приборкати шалені темпи розповсюдження вірусу?

Там зупинили захворюваність на рівні 0,2% від кількості населення, попри прогнози експертів у 50−70%.

Слід розуміти, що система охорони здоров’я Італії будується на принципах універсальності, солідарності, гідності людини та потреб здоров’я.

Читайте також: Костюми для лікарів на 40% дорожче, або Як у новому МОЗі заробляють на пандемії

Під солідарністю мається на увазі те, що за рахунок отриманих податків, сплачених громадянами, держава кожному гарантує рівноправний доступ до медичних послуг. Згідно з італійською конституцією, центральний уряд контролює розподіл податкових надходжень за медичну допомогу, яка фінансується державою, та визначає національний пакет послуг, який має бути запропонований всім жителям у кожному регіоні – це так звані "необхідні рівні догляду" (livelli essenziali di assistenza, або LEA).

За організацію медичного забезпечення через локальні підрозділи охорони здоров’я відповідальні регіони та дві автономні провінції. Регіони користуються значною самостійністю у визначенні макроструктури їхніх систем охорони здоров’я.

Національна служба охорони здоров’я Італії покриває витрати всіх громадян та легальних іноземних резидентів. На охорону здоров’я країна витратила 8,8% ВВП в 2017 році, а в середньому на одну особу, яка звернулася по допомогу, витрати складають $2840.

Нагадаю, що в Україні наприкінці минулого року МОЗ пафосно заявило, що бюджет охорони здоров’я на 2020 рік збільшився на 13% порівняно з попереднім. "Забувши" сказати, що насправді це менше 3% від ВВП у той час, як у 2019 році бюджет охорони здоров’я складав 3,2%, а в тому ж законі про державні фінансові гарантії вказано, що для забезпечення системи охорони здоров’я мінімальні витрати мають складати 5%.

Італійська система охорони здоров’я приблизно на 36% фінансується з корпоративних податків, і ще на 49% – від ПДВ. Частково в фінансуванні системи охорони здоров’я приймають участь і регіони. Лише невелику долю займає система приватного медичного страхування, і в загальних витратах це складає близько 1%.

Державою покриваються практично будь-які витрати на охорону здоров’я, включаючи госпітальну та амбулаторну, первинну, екстрену та хоспісну допомогу. Виключення становлять такі види послуг як косметична хірургія, лазерна корекція зору та деякі інші.

Попри це існують обов’язкові доплати, які мають сплатити пацієнти. Це одноразовий платіж в розмірі 25 євро за користування екстреною допомогою, та 36 євро – за кожну призначену сімейним лікарем процедуру (припустимо, направлення на відвідування гастроентеролога чи МРТ).

Що стосується медикаментів, то всі вони розділені на три категорії. Перша – це всі життєво критичні препарати, а також ті, які застосовуються при хронічних захворюваннях, друга – все решта, а третя – ліки, що застосовуються в госпітальних умовах. Перша та третя категорія повністю покривається національною службою здоров’я. Однак ті, хто змушені сплатити більш ніж 129 євро за медичні послуги, мають право на отримання податкового кредиту.

Первинна допомога надається самозайнятими лікарями загальної практики сімейної медицини та педіатрами, які отримують оплату згідно з контрактом за капітаційною ставкою. Максимальна кількість пацієнтів, яких може взяти на себе один сімейний лікар – 1500, педіатр – 800.

Середній річний прибуток лікаря сімейної медицини коливається від 80 до 120 тисяч євро. Співвідношення лікарів первинки до лікарів, які працюють в госпітальних умовах, складає 34% до 66%. Якщо пацієнту необхідна допомога поза робочими годинами сімейного лікаря, він змушений звертатися до екстреної медичної допомоги, або у відділення невідкладних станів лікарні, що потягне за собою сплату все тих же 25 євро.

Всі закупівлі та тендери кожна лікарня викладає у себе на сайті, відтак прозорість та відкритість тут є головним принципом роботи. Це дуже незвично для української системи охорони здоров’я, де все приватизовано окремими лікарнями чи лікарями, закупівлі ведуться за непрозорими процедурами, а ремонти в адміністративних будівлях дивно співпадають з появою нових автомобілів у головних лікарів.

Пандемія – виклик для всіх

За даними Bloomberg, в 2019 році Італія зайняла друге місце в переліку країн за рейтингом здоров’я. Середня тривалість життя італійців становить 82,8 роки, що більше навіть порівняно зі середньоєвропейським показником у 77,8. Цим не можна не захоплюватись, спостерігаючи за цими поважними італійцями. За кожне життя ти тут готовий боротися разом з ними, не маючи насправді жодного відношення до успіху країни. Хоча б з поваги до тих зусиль, які вони приклали, щоб досягти такого рівня життя.

Пандемія стала для італійської системи охорони здоров’я таким же викликом, як і для будь-якої іншої країни, однак італійцям вдалося перерозподілити ресурси так, щоб сконцентрувати їх там, де це максимально необхідно. В ту лікарню, куди потрапив я, було сконцентровано обладнання з інших, менших лікарень цього ж регіону, так само як і персонал з інших лікарень був переведений на чергування сюди. І це не означає, що обладнання в інших лікарнях гірше, ніж в цій. Його там просто менше, але воно таке ж якісне. Наприклад, тут є 15 власних апаратів для гемодіалізу, і це в районній, за нашими мірками, лікарні.

Ситуацію з перерозподілом обладнання важко уявити в українських реаліях, де в районних лікарнях обладнання настільки мало, що коли його забрати, то допомогти екстреним пацієнтам стане ніяк. А обласним лікарням обладнання діставалось такими важкими зусиллями, що віддати його подекуди стане просто неможливим, оскільки вони не отримають натомість нічого.

Працюючи тут, не відчуваєш нестачі практично ні в чому. Хоча, звісно, самі італійці кажуть, що їм не вистачає обладнання, яке було передано у реанімаційні відділення та відділення інтенсивної терапії. Тут є стільки пар рукавичок і такого розміру, як тобі потрібно. Всі одноразові витратні матеріали дійсно одноразові. Якщо необхідно замінити щось, достатньо просто зайти в складське приміщення та взяти те, що тобі потрібно – від постільної білизни до найскладнішого апарату. Так само тут ніхто не рахує, яку кількість рукавичок чи шприців було витрачено, щоб потім бухгалтерія змогла про це відзвітувати. Нікому не приходить в голову продезінфікувати вживану інтубаційну трубку чи дихальні шланги для кисневого обладнання. Все, що контактувало з інфікованими пацієнтами, чи навіть знаходилось в одній з ним палаті, летить в смітник одразу після того, як було вживане, чи після того, як пацієнт покинув палату, байдуже – відкрита була упаковка з цим обладнанням, чи воно лишилося запакованим. Якщо є хоч мінімальний ризик того, що інфекція може передатися далі – цей ланцюжок має бути розірваний. Тому інколи стає страшно за ті наслідки, які ми матимемо в Україні, де може не вистачити таких елементарних речей, як інтубаційні трубки чи кисневі шланги.

На відміну від українських, італійські лікарні відверто кажуть про нестачу ресурсів, не побоюючись отримати на горіхи від їхнього ж міністерства охорони здоров’я. В цьому світі не прийнято приховувати правду, жити недомовками та обговорювати проблеми в тісному колі співробітників. Так, до прикладу, моя лікарня відкрито заявляє про збір добровільних внесків для надання допомоги пацієнтам, публікуючи рахунки у себе на сайті. Тисячі масок, сотні хірургічних костюмів, захисні щитки для обличчя надали великі фармацевтичні корпорації. Компанія Ferrero подарувала понад 2000 великих шоколадних яєць напередодні католицького Великодня, підтримуючи таким чином медичних працівників.

На сайті італійської лікарні, де я зараз працюю, є вислів, який можна перекласти так: "Мовчання може здаватися героїчним вчинком, але це ніяк не допоможе лікарні підібрати правильну терапію та перевірити ефективність лікування".

Відтак лікарня звертається до пацієнтів з проханням ділитися відгуками та давати зворотній зв’язок про результати лікування, аби максимально повно відповідати очікуванням пацієнтів та покращувати свої послуги.

Чи означає це, що все це є недосяжним для України?

Зовсім ні. Це означає лише ціль, до якої потрібно рухатися, якщо ми хочемо мати якісну охорони здоров’я.

Пандемія змінить нас. Змінить наше ставлення до медицини. Вона увійшла в життя кожного настільки сильно, що навіть ті, хто не знав, де знаходиться лікарня, тепер знають, що таке дезінфекція та апарат штучної вентиляції легень.

Нарешті ми маємо зрозуміти, що система охорони здоров’я стосується кожного. І кожен з нас платить за це.

Головним принципом має стати прозорість та конкуренція. Фінансування стін та ліжок в Україні призвела до нестачі практично всього – від рукавичок у медичних працівників до апаратів штучної вентиляції легень. Страх чиновників будь-якого рангу сказати правду – до миттєвого стрибку захворюваності серед медичних працівників. Вони не мають засобів індивідуального захисту, щодня ризикуючи інфікуватися під час надання допомоги. Перш за все страждає екстрена медична допомога, яка має мінімальний набір засобів індивідуального захисту, і це переважно завдяки волонтерам.

Сімейні лікарі опинились наодинці з багатьма хворими, які підозрюють у себе короновірусну інфекцію. Плутані накази МОЗ не дають чіткого розуміння, що робити спершу – телефонувати сімейному лікарю чи в швидку. А якщо все ж таки сімейному лікарю, і це позаробочий час, то як тоді бути? Демонструючи власну неспроможність забезпечити медичних працівників засобами індивідуального захисту, держава водночас звинувачує самих же медиків у тому, що вони інфікувалися, надаючи допомогу іншим. Вже зараз кількість інфікованих медичних працівників в Україні досягла 20% від загальної кількості тих, хто захворів, у той час як італійцям вдалося зупинити цей показник на рівні 8,3% в березні та опустити до 7% в квітні.

Перебуваючи в Італії, розумієш, наскільки глибока між нами прірва. Наскільки українська система охорони здоров’я виявилась безсистемною і не готовою. Заміна двох міністрів поспіль, де один безглуздіший за іншого, замість плану дій обернулась країні відсутністю всього необхідного та загрозою для здоров’я медичних працівників.

Пора зрозуміти, що всі витрати в системі охорони здоров’я несемо ми з вами, тобто пацієнти. І сплачуючи податки, ми водночас оплачуємо собі медичні послуги. І маємо з усією відповідальністю стежити за тим, куди ці кошти витрачаються. А звертаючись до лікаря, оплачуючи його послуги та витратні матеріали, ми фактично змушені платити ще раз, оскільки всі наші попередні витрати осіли на різних етапах шляху – від моменту сплати податків до лікарняного ліжка. Ініційована в 2017 році реформа має на меті створити прозорі шляхи розподілу цих коштів, конкурентну боротьбу за пацієнта між закладами охорони здоров’я, створення ринку праці для медичних працівників та можливості лікарням обирати кращого з них.

Те, що ми бачимо на прикладі Італії – це те, до чого ми лише почали рухатись в 2017 році. Трансформація системи та створення Національної служби охорони здоров’я стало наймасштабнішою подією в медичній історії України, здатною змінити ситуацію. Маніпуляція політиків незнанням українців про те, в чому суть реформи, є лише спробою отримати високі рейтинги на тлі необізнаності інших.

Тому коли кажуть, що українська система охорони зараз в такому стані через запроваджені реформи – це не так. В Україні не було жодних реалізованих на національному рівні реформ до моменту прийняття закону "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення", з якого почалась реформа первинної ланки медичної допомоги, тобто всіх наших поліклінік, які перетворені зараз на комунальні неприбуткові підприємства.

До цього року також не було жодної масштабної реформи лікарень. Лише з першого квітня 2020 року розпочалась зміна фінансування госпітальної частини системи охорони здоров’я, тобто вторинної ланки. Тепер стала можливою конкуренція на ринку медичних послуг замість адміністративно-командного керування, що призводило до відсутності в більшості лікарень навіть мінімально прийнятних умов та послуг.

Країні, де за хабарі можна здати іспити в медичних навчальних закладах, де місця в інтернатурі продаються за тисячі, а подекуди і десятки тисяч доларів, потрібно дуже багато зробити на шляху до цивілізації охорони здоров’я. І тут важливою є здатність почути одне одного, а не ображатися на інформацію про те, що система неготова, що її працівники не мають навіть мінімальних засобів захисту.

Сьогодні, дивлячись на те, як гасне життя ще одного італійця, я подумав про всі ті дні, протягом яких ми були неефективні, які ми витратили дарма, не помічаючи очевидні речі. Занадто вже багато часу ми витрачаємо на спроби на допустити погіршення ситуації, замість того, щоб весь цей час покращувати речі навколо. Спроби вберегтись від руйнації поглинають все більше і більше нашого часу. Якщо ми зупинимося, та перестанемо лише намагатися врятувати ситуацію, то зможемо створити нове.

Це і є відповідь на запитання, чи потрібні реформи зараз.

Що може кожен?

Ми не уявляємо сили та значення кожного з нас, вважаючи, що це не ми за все відповідальні. Кожен є центром власної мережі зв’язків. Навколо нас тисячі інших людей, з якими ми знайомимося протягом життя. І кожен з цих людей є центром іншої мережі ще з тисячі людей. І ось ми лише на відстані простягнутої руки від мільйона інших людських життів, на які ми можемо вплинути, якщо будемо відвертими та навчимося чути одне одного. Ось в чому насправді сила кожного з нас. І не варто думати, що щось поза межами.

Читайте також: Близько тисячі лікарень у 2020 році будуть недофінансовані – очільник МОЗ

Все, що ми робимо або не робимо, насправді значать більше, ніж ми собі уявляємо. І у нас завжди є два варіанти дій.

В першому ми будемо впевнені, що від нас нічого не залежить, тому не варто напружуватись. А в другому – що від нас залежить все, але тоді доведеться брати відповідальність на себе.

Щоб усвідомити, як багато часу ми витрачаємо дарма, уявіть, що платите комусь іншому за кожну годину, яку він на вас витрачає. А тепер уявіть, що цей хтось – ви. Чи згідні ви заплатити собі самому за ті незчисленні години, які ви витратили в пусту? Ось це і є найцінніший здобуток життя – розуміння того, що вся відповідальність на вас. Немає нікого "іншого" позаду. Якщо ви не згідні платити самі собі за низьку результативність вашого життя, чому ви очікуєте, що хтось вам за це платитиме?

Те саме можна застосовувати і до системи охорони здоров’я. Чому ми маємо платити за відсутність результатів? Чи за недостатню ефективність?

Лікування – це також послуга, за яку платять пацієнти. І крім професійних лікарів потрібні якісні менеджери, які зможуть чути як лікарів, так і пацієнтів. І тепер центр прийняття рішень зміщується від МОЗ до головних лікарів. З них виграє той, хто краще організує роботу лікарні, починаючи від того, як відкриваються її двері, та закінчуючи тим, чи збігся результат лікування з очікуванням пацієнта.

Підписуйся на сторінки UAINFO у Facebook, Twitter і YouTube