Написати цю статтю спонукали мене не тільки честь військового лікаря й клятва Гіппократа, а, в першу чергу, той критичний стан Ю.Тимошенко, в якому вона знаходиться зараз. Знак біди – втрата свідомості 06.01.2012 року і відсутність належної реакції на цей симптом зі сторони всіх членів медичної комісії, яка оглядала хвору наступного дня (07.01. 2012 року). Надіюсь, що стаття допоможе й колегам, яких включають до складу міністерських медичних комісій, професійніше й відповідальніше виконувати свою роль лікарів – консультантів.

Усе, що твориться навколо Юлії Тимошенко, наводить на думку, що і рішення Печерського суду щодо її ув’язнення, і рішення Апеляційного суду, і розпочаті нові судові справи є замовними для прикриття факту отруєння. Щоб на волю вона вийшла тільки мертвою. З цією ж метою призначаються і «діють» міністерські комісії із високого класу, але не профільних спеціалістів, які далекі від токсикології. Вони проводять МРТ – діагностику (магнітно–резонансна діагностика у нашій медицині чомусь є вершиною можливого), продовжують лікувати прояви респіраторного синдрому, рекомендують хворій «масаж і більше руху» і не виключають навіть оперативне втручання (для чого?). Так проявляється невігластво нашої медицини в токсикології. Ніхто навіть не запідозрив отруєння!!! Саме на такі реагування було розраховане отруєння!

1. Дещо про токсикологію талію. Згідно гігієнічної класифікації токсичних речовин, талій і його сполуки за ступенем небезпечності віднесені до першого класу отруйних речовин, які надзвичайно токсичні і надзвичайно небезпечні. Ця отрута проявляє токсичну дію в будь-якому агрегатному стані і здатна уражати живі організми всіх рівнів організації. Талій є смертельною отрутою повільної дії, про що свідчить наявність прихованого періоду інтоксикації та смертельні наслідки отруєнь навіть мінімальними токсичними дозами цього токсиканту. Без запаху і смаку. При контакті з отрутою будь які відчуття відсутні (німий контакт). Він здатний проявляти пряму деструктивну дію на органи й тканини при безпосередньому контакті з ними і загальнотоксичну (резорбтивну) дію через порушення функцій життєво важливих органів і систем. Талієві отруєння називають талотоксикозами.

Талій належить до найпідступніших отрут тому, що клініка талієвого отруєння розвивається повільно і тривалий час проходить без характерних клінічних симптомів і синдромів, що суттєво ускладнює ранню діагностику. Крім того, незалежно від ступеню важкості отруєння, можливі смерть або важкі віддалені наслідки перенесеної (навіть легкої) інтоксикації. Чудово свідчать про це кримінальні епідемії талотоксикозів у Львові (1975-1982) та Києві (1977-1987) і техногенна у Чернівцях (1988-1998). При хронічних отруєннях малими дозами талій здатний внаслідок кумуляції проявляти токсичну дію в сумарній дозі, яка буває меншою тієї, що викликає подібну інтоксикацію при гострому отруєнні.

В організмі талій перебуває в іонній формі. Іони талію здатні втягувати в патологічний процес всі життєво важливі органи й системи, проявляючи, в залежності від величини токсодози та тривалості дії на організм, різнобічні токсичні ефекти: загально токсичний, мутагенний, гонадотропний, тератогенний та бактеріостатичний. Унаслідок поступового перерозподілу в організмі талій депонується в кістках, волоссі та інших тропних до нього тканинах. Через три тижні після отруєння вміст талію у волоссі може становити 60 % загальної кількості металу. При смертельних отруєннях у людей найбільшу концентрацію талію виявляли в нирках і серці. Знайти талій в організмі отруєних можна і через 50-100 років після їх смерті (дослідження праху). Тому приховати отруєння талієм неможливо.

Талій є отрутою спецслужб. Часто використовується для знищення політичних опонентів. Наприклад, талієм були отруєні депутат Держдуми Росії, політичний діяч, журналіст Ю.Щекочихін (2003) та співробітник ФСБ Росії О.Литвиненко (2006). З допомогою талію полюбляв знищувати опонентів та небезпечних йому своїх генералів диктатор Іраку Саддам Хусейн. Практикував отруєння навіть ув’язнених супротивників. Наприклад, труїли небезпечного політв’язня малими дозами сполук талію. З появою ознак отруєння, ув’язненого «звільняли» за амністією і «організовували» йому втечу за кордон. Частіше амністовані «тікали» у Велику Британію. Там їм давали політичний притулок, діагностували отруєння, але уже пізно, а тому хворі через певний час повільно помирали.

2.Класичні прояви клінікивсіх форм талотоксикозів. Для всіх форм талієвих отруєнь характерний повільний перебіг інтоксикації з наявністю довготривалого токсикогенного періоду, який поступово переходить у соматогенний. Винятком є швидкоплинні тяжкі гострі отруєння з летальним наслідком упродовж 7-15 днів від початку захворювання (приклад з отруєнням О.Литвиненка). Небезпечними є отруєння із затяжним (прогредієнтним) перебігом інтоксикації з наростанням негативних симптомів і поступовим обтяженням стану хворого. Вони складні для діагностики і закінчуються летально від загальної інтоксикації, тому що такі талотоксикози супроводжуються «токсичним імунодефіцитом». Агата Крісті, яка була фармацевтом і добре знала отрути, чудово описала талієве отруєння у своєму детективі «Вілла Білий кінь».

Талієвим отруєнням властива певна послідовність ураження тканин і органів-мішеней. Відповідно формується такий же послідовний прояв клінічних симптомів і синдромів: 1. синдром ураження відкритих слизових оболонок, носоглотки і дихальних шляхів (схожі з клінікою ГРЗ, ангіни, стоматиту, блефариту тощо); 2. гастроентерологічний синдром (з ознаками ураження шлунково-кишкового тракту, дисбактеріозу, гіповітамінозу й схуднення); 3.психоневрологічний синдром (з ознаками ураження центральної нервової системи, переважно проміжного і спинного мозку та периферичних нервів, особливо литкового); 4. ендокринний синдром (з алергізацією організму та ознаками ураження щитовидної й підшлункової залоз, статевих залоз і наднирників); 5. гематологічний синдром (з ознаками вираженої еозинофілії, лімфоцитозу, зрушенням формули вліво і наростанням анемії); 6. кардіо-судинний синдром (з ознаками токсичної кардіодистрофії, можливих інфаркту міокарда, інсульту, геморагічних діатезів та спазматичного чи спазматично-атонічного стану капілярів); 7. гепато-ренальний синдром (у більшості з ознаками «реактивного гепатиту», «малої печінкової недостатності» і порушенням видільної функції нирок); 8. дерматологічний синдром(з ознаками токсичного ураження шкіри та її додатків, з порідінням волосся або проявами різних форм облисіння). Дерматологічний синдром є ніби завершальною клінічною ознакою талотоксикозів.

Синдром (симптомокомплекс) токсичного ураження слизових оболонок і дихальних шляхів є однією із самих ранніх ознак талієвої інтоксикації при всіх клінічних формах талотоксикозів. З нього все починається. Якщо лікар не запідозрив талієву інтоксикацію, то ураження слизової оболонки діагностуються як кон'юнктивіти, риніти, ангіни, гострі респіраторні інфекції, ларинготрахеїти, стоматити, трахеобронхіти різного ступеню обструкції тощо, які майже не лікуються традиційними терапевтичними засобами. У таких випадках смерть отруєних пояснюють як наслідок ускладнення грипу, ГРЗ, ангіни тощо. При огляді хворих увагу лікаря привертає гіперемія кон'юнктиви, сухість і тріщини слизової губ. При огляді носоглотки можна виявити ознаки аденоїдних вегетацій, гіпертрофовані мигдалини, виразковий стоматит. Часто на слизовій помічають крапкові крововиливи або екхімози, а іноді висипки, подібні кору чи скарлатині.

Гастроентерологічний синдром на ранній стадії талотоксикозів проявляється функціональними розладами шлунка та кишечнику, диспанкреатизмом, дисбактеріозом, які поступово доповнюються ознаками гіповітамінозу та схуднення. Видільний ентероколіт може проявлятися у різних формах, від катарального до виразково-некротичного і супроводжуватися протягом усього періоду захворювання повторними кровотечами. Тривала відсутність апетиту, дисбактеріоз, порушення функції органів травлення призводять до помітного схуднення хворих (можлива втрата до 25% маси тіла) і появи виразних ознак авітамінозу.

Психоневрологічний синдром розглядають як одну з характерних (патогномонічних) ознак всіх форм талотоксикозів. Суб'єктивно синдром проявляється загальною слабкістю, яка при важких талотоксикозах або при відсутності лікування може перейти в стан повної адинамії, швидким стомленням, атаксією, яка проявляється більш вираженою втратою рівноваги ніж порушенням координації руху. Хворим стає важко ходити, боляче сидіти. Порушення сну проявляється часто в'ялістю та сонливістю протягом дня й неможливістю заснути або неприємними сновидіннями, нічними страхами, частими прокиданнями протягом ночі.

Парестезії при легких формах талотоксикозів проявляються поколюванням в підошвах ніг і в пальцях рук та ніг, відчуттям «повзання мурашок», легким онімінням, іноді в поєднанні із порушеннями больової й тактильної чутливості. При важких отруєннях талієм парестезії підошовної поверхні ніг змінюються появою сильних болів, які можуть різко посилюватися навіть від дотику до постільної білизни, чим позбавляють хворих сну і здатності ходити. Болі підошовної поверхні ніг подібного характеру не зустрічаються при невропатіях іншої етіології і є характерною ознакою талотоксикозу. Виникає в цей період небезпека набряку й стиснення спинного мозку з можливими відповідними наслідками.

Суб'єктивні прояви психоневрологічного синдрому поступово доповнюються об'єктивними ознаками низхідного талієвого поліневриту. Для талієвих невропатій на ранніх стадіях інтоксикації характерне збереження рефлексів при вже виражених ознаках невропатії. Ця особливість важлива при проведенні диференційної діагностики талотоксикозу від синдрому Гійєна-Барре. У пізній стадії інтоксикації можуть з’явитися ознаки невропатії черепно-мозкових нервів. Найчастіше виявляється невропатія зорових нервів, ядра яких розміщені в гіпоталамусі. Порушення зору можуть проявлятися диплопією в поєднанні з мідріазом і птозом.

Виразність психічних порушень при талотоксикозах має помітну залежність від тяжкості інтоксикації й тривалості дії токсиканту на організм. Для більшості талотоксикозів характерні розгальмованість, збудженість, іноді агресивність, нестриманість у реагуванні, а нерідко – неадекватне реагування на ситуацію, тривожні сновидіння, нічні страхи, страхітливі галюцинації, зоогалюцинації.

Ендокринний синдром проявляється найчастіше ознаками токсичної дії талію на статеві залози, наднирники, щитовидну й підшлункову залози. При важких талієвих отруєннях токсичне ураження наднирників може проявитись наднирниковим кризом і стати причиною смерті хворого.

Гепато-ренальний синдром на ранній стадії проявляється розладом функції печінки і нирок без ознак патології у цих органах. Легкі та середньої тяжкості талотоксикози проявляються синдромом «малої печінкової недостатності». "Локальними ознаками» талієвої гепатопатії на пізній стадії інтоксикації є збільшення розмірів і болючість печінки при пальпації. Геморагічні діатези, печінкова коліка, іноді жовтушність, при збільшених розмірах і болючості печінки свідчать про гепатопатію середньої важкості. Дегенеративні зміни в печінці можуть стати причиною печінкової недостатності й смерті в соматогенному періоді.

Гематологічний синдром при всіх формах талотоксикозів найчастіше проявляється еозинофілією, лімфоцитозом, відносною нейтропенією і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Появляються ознаки анемічного синдрому з його раннім прогресуванням. Можливий розвиток гемобластозів із раннім і стійким синдромом анемії. Результати біохімічних та імунологічних досліджень крові при талотоксикозах привертають увагу виразною дезімуноглобулінемією.

Кардіо-судинний синдромнайвиразніше проявляється в органній стадії токсикогенного періоду і часто стає причиною смерті хворих від первинного токсикогенного колапсу зі швидким, а іноді раптовим розвитком недостатності кровообігу внаслідок токсичного міокардиту або інфаркту міокарда. Виникають загрудинні болі, подібні до стенокардії, які не знімаються валідолом. Описані випадки смерті хворих від вторинного колапсу через виснаження компенсаторних резервів серцево-судинної системи або від інфаркту міокарда, який може бути наслідком токсичної дистрофії міокарда через некробіотичні зміни в серцевому м'язі. Геморагічні діатези проявляються екхімозами, крапковими крововиливами, носовими і кишечними кровотечами.

Дерматологічний синдром появляється не раніше 2-3 тижнів від початку хвороби при гострих і через 4-6 тижнів – при хронічних отруєннях. Гострі отруєння в більшості проявляються тотальним чи субтотальним облисінням без помітних ознак токсичної дистрофії шкіри та її додатків (приклад отруєння О.Литвиненка), тоді як хронічні отруєння малими дозами талію (як у Юлії Володимирівни) частіше проявляються дифузним порідінням волосся на голові або осередковим облисінням. Інтенсивність випадіння волосся й виразність алопеції зростають майже пропорційно збільшенню концентрації талію в організмі. Появу на тлі або в поєднанні з психоневрологічним синдромом дифузної алопеції із швидким прогресуванням і переходом її в осередкове, тотальне чи субтотальне облисіння слід розглядати як генеральну ознаку талотоксикозів.

На ранній стадії інтоксикації, особливо в перші 7-10 днів від початку хвороби, ознаки токсичного ураження шкіри та її додатків виявляються рідко. На пізній стадії хворих змушують звернутися до лікаря: свербіння й болючість шкіри волосистої частини голови та обличчя; інтенсивне випадіння волосся при розчісуванні або під час миття голови; вульгарні вугрі, себорея, поверхневий або глибокий фолікуліт; крихкість та ламкість нігтів на руках і ногах; сухість та лускатість шкіри; заїди або тріщини слизової губ, які майже не піддаються лікуванню загальноприйнятими засобами. Привертають увагу крапкові крововиливи на шкірі та слизовій носоглотки. При огляді хворих помітна воскова блідість шкіри (прояв капіляроспазму) і «мармуровий» малюнок на деяких її ділянках (при ураженні наднирників), частіше на плечах і між лопатками на спині. Помітні гіперкератоз та набряк шкіри на підошвах і долонях, ознаки ліхенізації шкіри, вульгарні угрі, себорея, заїди або тріщини на губах, фолікуліт на щоках, підборідді, на дорзальних поверхнях рук і ніг, крапкові крововиливи чи екхімози на шкірі та видимих слизових оболонках. На голові помітні ознаки порідіння волосся або облисіння. На нігтях рук знаходять білу поперечну смугу біля нігтьового ложа (смуга Меєса),яка з'являється вперше через 4-5 тижнів від початку хвороби. Кількість поперечних смуг може збільшуватися по мірі росту нігтів протягом усього токсикогенного періоду хвороби. Зникнення смуг Меєса на нігтях є ознакою очищення організму від токсиканта.

3.Особливості розвитку і прояву талотоксикозів з хронічним перебігом. Особливої уваги заслуговують отруєння субтоксичними дозами талію, які набувають хронічного перебігу. Хронічного перебігу через відсутність лікування набув талотоксикоз у Юлії Володимирівни. Повільний розвиток патологічного процесу, із появою характерних клінічних симптомів і синдромів талієвого отруєння не раніше 3-6 тижнів від початку захворювання, є причиною діагностики хронічних талотоксикозів тільки на стадії розпалу хвороби.

На ранній стадії хронічної інтоксикації у більшості випадків звернутись хворого до лікаря змушує гостре респіраторне захворювання, стоматит, кон'юнктивіт, ангіна або загострення хронічного тонзиліту, аденоїдні вегетації тощо. Саме синдромом ураження відкритих слизових оболонок і слизової носоглотки та дихальних шляхів із характерним торпідним перебігом і схильністю до ускладнень гнійною інфекцією розпочинають свій прояв хронічні талотоксикози. Поступово, протягом 4-6 тижнів, до синдрому ураження слизових оболонок приєднуються клінічні прояви інших синдромів талотоксикозу і, в першу чергу, психоневрологічного, гастроентерологічного, гематологічного та гепаторенального. На прийомі у лікаря хворі скаржаться на швидку втому при будь-якому фізичному навантаженні, на прогресуючу слабкість, особливо в ногах і руках, на відчуття оніміння в пальцях рук і ніг та «повзання мурашок» або поколювання в шкірі стоп і рук, на стиснення й судоми литкових м'язів під час швидкої ходьби або підйомі по сходинках. Хворі повідомляють лікарю про порушення апетиту і схуднення, про свербіння шкіри і посилене випадіння волосся на голові, про посилене потіння, підвищену збудливість та нервозність, про порушення сну, яке проявляється часто в'ялістю та сонливістю протягом дня й неможливістю заснути або неприємними сновидіннями, частими прокиданнями протягом ночі. Хворі звертають увагу лікаря на болі в серці, подібні стенокардії, які «не знімаються валідолом» та періодичні болі в животі, в правому підребер'ї.

На пізній, органній стадії хронічних талотоксикозів звернутись хворого до лікаря часто спонукає помітне порідіння волосся на голові або прояви дрібно гніздової алопеції чи інших форм осередкового облисіння, іноді з порідінням брів і вій. Хворі скаржаться на безсоння вночі і дрімотний стан протягом дня, на неприємні або страхітливі галюцинації, на надмірну нервозність, підвищену збудливість, нестриманість у реагуванні, а нерідко – неадекватне реагування на події. Жінки повідомляють лікарю про розлади або відсутність менструацій, а чоловіки – про прояви імпотенції. Турбують більш часті, ніж були раніше й інтенсивні болі в серці. На цій стадії захворювання починають непокоїти болі в довгих трубчатих кістках, в суглобах, впродовж кровоносних судин та нервів, у підошовній поверхні ніг. Хворі помічають і звертають увагу лікаря на сухість і огрубіння шкіри на підошвах і долонях, на появу «сухих мозолів», тріщин і набряку шкіри підошовної поверхні, на крихкість нігтів і появу білих поперечних смуг (смуги Меєса) на нігтях рук.

Обстеження хворих на пізній стадії інтоксикації дозволяє виявити ознаки дисбактеріозу, авітамінозу та прояви всіх клінічних симптомів і синдромів, які є характерними для талієвих отруєнь. Але якщо лікар не запідозрив талієву інтоксикацію, то кожний з виявлених синдромів діагностується як самостійне захворювання. Досить часто при хронічних талотоксикозах алопеція виявляється в сукупності із скаргами хворих на швидку стомлюваність, схуднення та болі в кінцівках (класичний симптомокомплекс) і є основною ознакою хронічного талотоксикозу. Остеопороз трубчатих кісток виявляється на рентгенограмах через 1,5-2 місяці від початку хронічного захворювання.

4. А тепер віддзеркалимо хроніку появи і перебігу хвороби ув’язненої Юлії Тимошенко на клініку талотоксикозів (опираючись поки що лише на повідомлення ЗМІ). Починалася хвороба з ознак простуди і проявів ангіни (ніби то через сирість і холод у камері СІЗО). Так почав проявлятись самий ранній синдром талотоксикозу - синдром ураження відкритих слизових оболонок, носоглотки і дихальних шляхів. Стан здоров’я продовжує погіршуватися.

Відтоді (з серпня 2011 року) Юлія Володимирівна уже не виходить із стану хвороби, що є характерним для талотоксикозів. Респіраторний синдром майже не піддається лікуванню стандартними терапевтичними засобами. Далі формуються наступні синдроми талієвого отруєння. З’являються болі в животі, ознаки порушення апетиту і схуднення (прояви гастроентерологічного синдрому). Виникають і наростають ознаки психоневрологічних розладів: порушення сну, парестезії (казали, що це «маревний паразитоз»), загальна слабкість і швидке стомлення, нестриманість, неадекватне реагування на ситуацію (пригадайте епізоди поведінки в суді), ознаки низхідного талієвого поліневриту.

На блідій шкірі з’являються крапкові крововиливи і синці. Починають турбувати носові кровотечі, загрудинні болі (прояви кардіо – судинного синдрому). Стан здоров'я і особливо зовнішній вигляд хворої Юлії Тимошенко сильно вразили Ніну Карпачову. Дивно, чому жодного разу стан і особливо зовнішній вигляд хворої не вразили не тільки прокурорів, а й лікарів? Були ж підозри на отруєння ув’язненої зоокумарином через покрашені у камері СІЗО стіни з домішкою отрути проти тарганів. Чому ж у складі стількох медичних комісій ні разу не було лікаря - токсиколога? На показаному відео із медичної палати СІЗО зовнішній вигляд хворої майже схожий із зовнішнім виглядом хворого О.Литвиненка (різниця у прояві алопеції). Зауважу, характерний зовнішній вигляд отруєних талієм є важливою клінічною ознакою талотоксикозів.

Лише висвітлені через ЗМІ дані про стан хворої, динаміку розвитку та клінічні прояви хвороби дають всі підстави запідозрити й діагностувати у Юлії Володимирівни талієве отруєння і виставити достатньо обґрунтований такий попередній діагноз: «Отруєння талієм середньої важкості; органна стадія токсикогенного періоду з прогредієнтним періодом і поступовим обтяженням стану хворої». Уже добре виражена талієва невропатія. Це вершина клініки отруєння. На цій стадії талотоксикозу причиною раптової смерті можуть стати: первинний токсикогенний колапс, гостра серцева недостатність або інфаркт міокарда, інсульт, наднирниковий криз. Тому, такі хворі потребують негайної госпіталізації в реанімаційне відділення токсикологічного центру для постійного медичного нагляду і невідкладного проведення детоксикації організму, антидотної терапії з використанням прусської сині (AntidotumThalliiHееl) та комплексним посиндромним лікуванням. Юлія Володимирівна потребує негайної госпіталізації у реанімаційне відділення в готовності до апаратної реанімації.

Випадок втрати свідомості, що стався 6 січня 2012 року – надто небезпечний симптом. В процесі лікування слід одночасно проводити спеціальні токсикологічні та інші дослідження для підтвердження і уточнення остаточного діагнозу. Подробиці дивись у монографії «Талотоксикози (чернівецька хімічна хвороба)», (Чернівці, 2002,284 с.). Книга є у парламентській бібліотеці та інших бібліотеках і повністю розкрита в Інтернеті на сайті «Бібліотеки Росії, України, зарубіжжя».

Зразу ж зазначу наступне. Лікувати таких хворих важко. Токсикологічних центрів в Україні немає. Вітчизняні токсикологічні лабораторії та НДІ не мають потрібного сучасного обладнання для діагностики отруєнь талієм та іншими важкими металами. Клінічну токсикологію у наших медичних навчальних закладах всіх рівнів акредитації не вивчають. Лікують отруєних у відділеннях інтенсивної терапії або реанімації лікарі – реаніматологи, які можуть мати післядипломну токсикологічну підготовку. Лікують як правило, посиндромно, а тому не завжди успішно. Необхідним і обов’язковим є залучення іноземних медичних фахівців – токсикологів і використання засобів детоксикації і діагностики зарубіжних клінік. Цього вимагає реальність нашої української медицини.

В. И. БИЛОУС