Провадження електроних медичних записів має зробити вітчизняну охорону здоров’я зрозумілою та прозорою для пацієнтів

Хочу розповісти страшенну таємницю. Таємницю сакральну, професійну. Присягаюсь, я зберігав її всередині своєї свідомості багато років. А тепер хочу її розповісти, бо маю на це право — тому що писав багато щоденників про стан пацієнта, статистичних талонів, різноманітних виписок та звітів. І писав багато.

Таємниця така: іноді (на щастя іноді) лікарі не можуть прочитати те, що написали власноруч. Є й інша таємниця: вони ніколи в цьому не зізнаються. На щастя для пацієнтів, у більшості випадків лікарі та їхні колеги із легкістю читають власне чистописання. Особливо, коли це колеги по щоденній роботі, які знають почерк та стиль написання один одного.

Уже давно в народі склалася думка, що лікарський почерк сприймається важко. Інтернет рясніє жартами анекдотичного характеру про лікарське чистописання, яке дуже складно читати пересічним людям. Найбільш нейтральні жарти, наприклад такі: "Пацієнт із радістю звертається до лікаря: "Лікарю, ви чарівник! Ті, ліки, що ви виписали, мені відразу допомогли, і я видужав". Лікар відповідає без емоцій: "Це фармацевт чарівник. Я випадково замість рецепту дав вам папірець, на якому розписував кулькову ручку". Або: "Лікарська таємниця суворо дотримується лікарями. Ви тільки погляньте на їх почерк!".

А все чому?

А ви замислювались, чому лікарі, м'яко кажучи, мають почерк, який важно читати іншим? Адже переважна більшість студентів медичних вишів пишуть гарним каліграфічним. Чому тоді через певний період часу гарна каліграфія перетворюється на важко зрозумілий набір дивних літер?

Лікарські історії: пишемо для прокурора

Коли молодий працьовитий лікар приходить на свою першу роботу в якості лікаря-інтерна, він стикається із першою правдою лікарського життя — треба багато писати. Дуже багато і постійно писати. Звісно, більш досвідчені лікарі навантажують молодих величезною кількістю письмової роботи: консиліуми, щоденники, виписки, епікризи, статистичні талони.

У цьому є певна дідівщина, але ніхто не ображається і не протестує, — бо так повелося починати лікарську стежину. Від великою кількості чистописання починає страждати якість. Ще вчора зрозумілі літери стають розмитими та викривленими, бо швидкість переважає над якістю. В певний момент до нашого молодого лікаря приходить розуміння, що у переважній більшості те, що він пише, може бути взагалі не прочитане ніким і ніколи.

Читайте також: Через безвідповідальне ставлення пацієнтів до попереднього запису може з’явитися платне бронювання

Але є головне правило медичної документації — вона пишеться для прокурора. Замисліться: лікар кожного дня пише для прокурора. Ось і добре. Ускладнити розуміння написаного, — це додаткова перевага і запобіжник від неприємностей.

Трохи згодом, після періоду осмислення лікарської роботи, спеціалісти-медики сприймають правила системи та мають безумовно підкоритися, із сумом і подивом розуміючи, що іноді написане важливіше за самі події та пацієнтів. Але ж система захищає, і стає зрозумілим значення лікарського нерозбірливого почерку.

З іншого боку, лікарям не позаздриш. Лише уявіть, як за дванадцять хвилин, які відведено на прийом пацієнта, встигнути приділити час на допомогу та все ретельно задокументувати. Або після важкого нічного чергування із десятком пологів та трьома операціями під ранок треба описати все, що відбулося протягом чергування, бо є ризик, що колеги не приймуть зміну.

Документація має бути оформлена, — це святе. Ось і маємо товстезні стоси лікарських записів із ледь зрозумілим змістом.

Щастить не всім

До речі, чим вище місце займають лікарі в професійній ієрархії, тим менше вони пишуть власноруч, а деякі не пишуть зовсім. Це особливий привілей та статус. Гірше тому, хто вимушений більшу частину свого професійного життя сидіти над стосами паперів. Не пощастило!

Серед лікарів це називається "писанина". Ось сидить наш молодий лікар над кіпою паперів у суботу та на заклик свого друга-програміста сходити на футбольний матч відповідає: "Із радістю, але в мене "писанина"!" Наш молодий лікар — відповідальний. Був відмінником.

Бажаєте ще причин?

Лікарська спеціальність передбачає використання величезного складного лексичного набору термінів, які іноді вживаються виключно саме в певній спеціалізації. Тому нічого дивного, що лікарі різних спеціальностей не можуть іноді повною мірою зрозуміти текст колеги.

Є й інша, прозаїчна і доволі сумна, причина. Медики — такі ж люди, як і решта, просто свого часу обрали шлях в лікарську спеціальність. Так, як і всі люди, вони помиляються, втомлюються та вигорають на роботі. Іноді, в часи напруження, важкого нічного чергування, майже непритомності від наступного створення медичних записів — усього того, що несе загрозу здоров'ю лікаря, — мозок, виконуючи рефлекторну захисну дію, передає на руку "літерну хвилю". Власне сам спостерігав за собою таке явище.

А тепер — в історію!

А що ж було раніше? Із перших днів існування людської цивілізації постала необхідність обмінюватись записами про діяльність людей, які надавали медичну допомогу співплеменникам. Принаймні тоді вважали, що надавали. Але зараз не про це. Зараз — про медичні записи.

Таким традиційним шляхом із покоління в покоління через століття передавались знання про існуючі на той час діагностику та способи лікування захворювань, що, звісно, сприяло прогресу медичної науки та практики. І вже тоді було зрозуміло, наскільки важливо описати стан пацієнта та передати інформацію іншому ескулапу.

Перші відомості про медичні записи повертають нас в стародавній Єгипет на чотири з половиною тисячі років. Якщо розглянути ці манускрипти, то можна зрозуміти, що зовнішньому вигляду писарі приділяли значну увагу — рядки слів рівненькі, а якості та зрозумілості писаних літер позаздрить посередня сучасна друкарня.

Ця техніка і донині називається "каліграфічна медична нотація", і вона й досі є основою для документування медичних записів про стан пацієнта. Заснована техніка на перекладанні професійних висновків на слова і далі — на папір через написання лікарем власноруч каліграфічних текстів. Так, ви здогадалися, до чого я веду: сучасна техніка створення медичних записів про пацієнтів не змінилася протягом чотирьох тисяч років — в переважній більшості лікар за допомогою пишучого інструменту створює запис власноруч!

Стати частиною системи, або вигаданий звіт

Сотні і тисячі лікарів втрачають у написаннях паперів найдорожче у світі — свій час. Але ж могли б більше приділити уваги пацієнту та використати цей час на самовдосконалення, розвиток і відпочинок. Деякі медики, які прожили більшу частину свого професійного життя у написанні, стають частиною самої паперової системи, іноді ховаючись від пацієнтів за стосами паперів і необхідністю оформлення безлічі незрозумілих облікових форм.

Часто такі форми дублюють одна одну, але їх треба множити, бо ж призначені для різних відомств. Є ще одна важлива річ, яку народжує медична документація — це звітна інформація та статистика. Саме звіти і статистика створюються на базі первинних облікових паперових форм, які генеруються щоденно медичними працівниками в повсякденній професійній роботі.

А як ви вважаєте, яка якість такої інформації, коли стоси паперів пишуться заради самих паперів та їх наповнення? Не виключено, що будь-який звіт можна легко вигадати.

Причини були

Було б несправедливо говорити про паперові форми облікової медичної документації та все, що з ними пов'язано, тільки слова неконструктивної критики. Так, такі паперові форми було спеціально створено для внесення даних саме руками працівників, і саме на паперових носіях, і саме для того, щоб вибудовати систему обліку, стандартизації та статистики.

Інших технологій не існувало, або на той час вони були занадто дорогими та ресурсномісткими. У переважній більшості такі форми були розроблені ще за радянських часів. Форма №66/о "Карта хворого, що вибув зі стаціонару" (з неї починається письмовий шлях будь-якого молодого лікаря) була створена спеціально, щоб провести облік та аналіз серед пацієнтів, які отримали стаціонарну допомогу.

Ця паперова форма відіграє роль проміжного технологічного ланцюга, який забезпечує передавання інформації із форми №003/о "Медичної карти стаціонарного хворого" до медичного статистика, який зводить облікові форми на папері. Але питання: чому цю форму має заповнювати лікар? Він що вчився на це? Щоб переписувати із одної форми в іншу, вчитися від 8 до 12 років не потрібно.

Медичний папір — перешкода для розвитку та прогресу охорони здоров'я

Необхідно усвідомити, що в реаліях сучасного мінливого світу технологія каліграфічних медичних нотацій морально і технологічно застаріла, а в разі реформування системи саме паперовий носій інформації стане тим наріжним каменем, через який може загальмуватися та звестися нанівець провадження сучасних технологій управління ресурсами та системою в цілому.

Адже, щоб замінити паперові форми облікової медичної документації на щось більш прогресивне, в них потрібно розібратись. Таких форм в вітчизняній системі охорони здоров'я існує аж до чотирьох сотень. Драматизм ситуації полягає в тому, що на сьогодні вони втратили системність та унікальність походження, що призвело до їх дублювання та відсутності логічних зв'язків у процесах, які вони описують.

Важливо розуміти й те, що тільки від 15% до 20% форм медичної облікової документації є первинним джерелом інформації про пацієнта. Ото маємо! Решта 80–85% форм — це облікові, обліково-звітні, маркерні, статистичні — тобто ті, що не містять прямої інформації про стан здоров'я пацієнта та є похідними від перших.

Не можна забувати і про фінансово-економічну складову питання. Паперові облікові форми — це колосальні витрати бюджету на друк та закупівлю паперу. Бюджет закладів охорони здоров'я останні десятиріччя був завжди дефіцитним, тому як і на ліки, витрати на папір частково поклали на пацієнтів: треба довідка — неси папір!

Впевнений, що і прихильники заощадливого ставлення до навколишнього середовища теж є солідарними у бажанні припинити паперове свавілля.

Питання. Не риторичне

Невже в наш час сучасних технологій, коли на маленькій флеш-карті вміщується бібліотека, а у кишені — надпотужний обчислювальний пристрій, немає можливості зменшити письмове навантаження на лікаря? А звіти зробити автоматизованими без участі посередників?

Звісно, прогрес не можна зупинити, як зауважив класик. У сучасному розвинутому світі існують методи та технології, які мінімізують "письмотворче" навантаження на лікаря. Це може виглядати дещо неочікуваним, але економічні важелі впливовіші за будь-які саме в цьому разі.

У цивілізованому світі робота лікаря цінується високо, а підготовка хорошого спеціаліста вартує великих грошей та часу. Економічна доцільність диктує: лікар має працювати за призначенням — лікувати людей. Тому в просунутих практиках лікарів робота організована саме таким чином, щоб письмова робота займала мінімальну частину професійної діяльності, а контакт лікаря із пацієнтом був тривалішій, ще й щоб вистачало часу на вдосконалення.

В таких практиках паперові форми також присутні. Але вони мінімізовані, максимально стандартизовані і мають цільове призначення. Наприклад, є проміжним варіантом для опису стану пацієнта лікарем. Пізніше дані з форми мають бути перенесені помічником лікаря в електронну систему. Або у випадках, коли треба оперативно передати інформацію про хворого, стан якого швидко змінюється, наприклад, в медицині катастроф і невідкладних станів, а умов для швидкого генерування електронних записів немає.

Від каліграфії — до цифрових технологій

У сучасному світі інформаційних технологій зберігання медичних даних у цифровому форматі вже давно є стандартом. Є досвід. Найкращі практики європейських країн та Америки доводять, що шлях застосування інформаційних систем є безальтернативним і незупинним в разі, коли система має на меті покращувати власну якість та заощаджувати ресурси.

Поступово історичні каліграфічні медичні нотації мають бути замінені на електронний формат — структуровані електронні медичні записи про здоров"я пацієнта. Саме такі записи є основою сучасної електронної системи охорони здоров'я — Е-Health. Саме поява медичних записів в Е-Health є ключовою і справжньою ознакою розбудови електронної системи охорони здоров'я.

Із впевненістю можна стверджувати, що все зроблене за попередні 2-3 роки для розбудови Е-Health в Україні є відповідальним підготовчим етапом для впровадження головної складової сучасної електронної системи охорони здоров'я — медичних записів в електронному форматі або за термінологією Е-Health — структурованих електронних медичних записів (ЕМЗ). Провадження ЕМЗ має зробити вітчизняну охорону здоров'я зрозумілою та прозорою для пацієнтів в прямому та переносному сенсі.

По суті охорона здоров'я має перейти з екстенсивного (паперово-каліграфічного) шляху накопичення інформації про власну систему на прогресивний інформаційно-цифровий шлях. Її депаперизація та тотальна діджиталізація неминучі, як це вже давно зробили банківська, транспортна, енергетична галузі господарювання у нас в країні.

Технологічно це означає, що медичний працівник має створити електронний запис про стан здоров'я пацієнта в медичній інформаційній системі. І все. І забути про журнали обліку прийнятих пацієнтів, виписки та статистичні талоні та все інше, на що раніше марнував час. Створена інформація надійно зберігається, обробляється і стандартизується.

Із розбудовою центрального компоненту електронної системи охорони здоров'я електронні медичні записи мають в певному визначеному обсязі бути спрямовані в центральну базу даних (ЦБД) і можуть бути доступні іншим лікарям за необхідністю. В цей момент "вбиваються" виписки та довідки.

Під час створення медичних записів лікар має використовувати низку стандартизованих довідників, які є спільними для всіх учасників Е-Health: довідники про стани і дії на первинному рівні допомоги (ІСРС-ІІ), класифікатор хвороб (МКХ-10), лабораторні довідники (LOINC), довідники маніпуляцій і процедур тощо.

Тобто частина даних не буде друкуватись, а лише обиратись із доступного джерела даних. Саме такий підхід створить умови для системної стандартизації із акцентом на якість медичної допомоги. Але буде й місце для вільного описання стану пацієнта та особистих нотатків лікаря. Не без цього, це ж медична наука!

Перехід: болючий, але неминучий

Звісно, коли одна система заміняє іншу, має відбутися перехідний період. А він, як відомо, завжди складний, болючий і тернистий. Складність переходу з одного типу нотацій на інший в першу чергу пов'язана із властивостями охорони здоров'я як системи — вона не має зупинятися, пацієнтам має надаватись допомога за будь-яких умов.

Звісно, медичні працівники на цьому перехідному періоді отримають подвійне навантаження. Але треба розуміти: не пройшовши цей шлях, ми не вирвемося із обіймів медичних паперів та не отримаємо квітка у цивілізований світ цифрової медицини.

Дійсно багато вже зроблено, і треба ще багато зробити для підготовки впровадження електронних медичних записів. Існуюча паперова система облікових форм медичної звітності будувалась десятками років, іноді доходячи до відторгнення та абсурду з формами журналів, які обліковують журнали.

Читайте також: Як підключитися до e-Health та розпочати співпрацю з НСЗУ

Для того, щоб у законний спосіб перейти на електронні медичні записи, необхідно опрацювати та змінити величезну кількість нормативних та регуляторних актів, обговорити та юстувати. Але із впевненістю можна стверджувати: іншого шляху немає.

Залізні аргументи

Апологети медичної каліграфії можуть навести тисячу аргументів щодо небезпеки електронних медичних записів на кшталт: "комп'ютер зламається, інтернет відключать, світла не стане, вірус потрапить", натякаючи на уразливість технологічної складової електронних медичних записів. Та у відповідь їм хочеться запропонувати вимкнути мобільний телефон, пересісти з авто на волів, а вайбером взагалі не користуватися.

Чи потрібна пацієнтам та прогресивній лікарській спільноті застаріла каліграфічна медична нотація? Звісно, ні. Тому працюємо над впровадженням структурованих електронних медичних записів і нехай перехідний період від паперу до цифри буде швидким і безболісним!

Підписуйся на сторінки UAINFO у Facebook, Twitter і YouTube